1、 式样 建设工程消防设计备案申报表 建设单位（ 印章 ） ： 填表日期 年 月 日 建设单位 法定代表人 /主要负责人 联系电话 工程名称 联系人 联系电话 工程地址 开工日期 计划竣工日期 类 别 新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途） 使用性质 工程投资额 （万元） 施工许可文号 单位类别 单位名称 资质 等级 法定代表人 /主要负责人 联系人 联 系电话 设计单位 施工单位 监理单位 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度 （ m） 占地面积 （ m2） 建筑面积 （ m2） 地上 地下 地上 地下 储罐 设置位置 总容量 （ m3） 设置型式 浮顶罐（外 内） 固定顶
2、罐 卧式罐 球形罐（液体 气体） 可燃气体储罐（干式 湿式） 其 他 储存形式 地上 半地下 地下 储存物质名称 堆场 储 量 储存物质名称 建筑保温 材料类别 A B1 B2 保温层数 使用性质 原有用途 装修工程 装修部位 顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他 装修面积（ m2） 装修层数 使用性质 原有用途 消防设施 室内消火栓 系统 室外消火栓 系统 火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 其他 灭火系统 疏散指示标志 消防应急照明 防烟排烟 系统 消防电梯 灭火器 其他： 其他需要说明的情况： 说 明 1.此表由建设单位填写 并加盖印章，没有单位印
3、章的， 由其负责人签名。 填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容， 对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则 将 承担 相应 的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水 或打印 ，字迹清楚，文面整洁 ，不得涂改 。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。 建设单位的法定代表人 /主要负责人 、联系 人姓名和联系电话 必须填写 。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中 的 “”，表示可供选择，在选中内容前的“”内 画 。 5.申报建设工程消防设计备案 ， 应同
4、时 提交 下列材料： （ 1） 建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； （ 2） 设计单位资质证明文件； （ 3） 消防设计文件； （ 4） 施工许可文件； （ 5） 法律、行政法规规定的其他材料。 依法需要办 理建设工程规划许可的，应提供 建设工程规划许可证明文件 ；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的，应提供 城乡规划主管部门批准的证明文件 ； 有 建设工程消防监督管理规定第十六条所列 情形之一的， 应 提供 特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料 ； 按照建设部门的有关规定进行施工图审查的，应提供 施工图审查机构出具的审查合格文件 。 提交的材料 请 使用 国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订 ，其中 “证明文件”、 “许可文 件”、“ 合格文件 ”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。 6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。 请注意领取备案文书。
