1、围术期血糖管理那些事儿,解放军第九四医院 杨前勇 2017.06.13,围术期血糖监测和控制目标,主要内容,血糖术后管理,血糖管理实施方案,围术期的高血糖患者日益增多,中国糖尿病患病率,25-50的糖尿病患者一生要接受1次外科手术！,糖尿病+手术：内忧外患，并发症雪上加霜,围术期高血糖发生机制及不利影响,围术期血糖监测和控制目标,主要内容,血糖术后管理,血糖管理实施方案,围术期血糖管理的基本原则,高血糖包括合并糖尿病的高血糖（既往已明确诊断糖尿病，既往漏诊的隐匿性糖尿病）和应激性高血糖两类择期手术中 10% 以上的患者合并隐匿性糖尿病。与普通人群相比， 合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患
2、者血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。单纯由于应激导致血糖显著增高者，可能为危重患者。,一、识别围术期血糖异常的高危人群,切记输糖前和急诊手术前查血糖！重要的事情说三遍,围术期血糖管理的基本原则,血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至正常范围）则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处。对一般外科手术患者的理想血糖值尚缺乏高级别的研究证据，但采用适当宽松的血糖控制目标已得到了广泛的共识。,二、合理的血糖控制目标,围术期血糖管理的基本原则,控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大，严密的血糖
3、监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。应根据患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。,三、围术期血糖管理的要点,围术期血糖监测和控制目标,主要内容,血糖术后管理,血糖管理实施方案,术前评估,反映采血前三个月的平均血糖水平，可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果；对既往无糖尿病病史者，如果年龄 45 岁或BMI 25 kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查 HbA1c；HbA1c 6. 5% 即可诊断（考虑）糖尿病 ；既往已有明确
4、糖尿病病史的患者，HbA1c 7% 提示血糖控制满意，围术期风险较低；HbA1c8.5% 者建议考虑推迟择期手术。单纯应激性高血糖者 HbAlc 正常。注意贫血、近期输血等因素可能干扰 HbA1c 测量的准确性。,一、糖化血红蛋白 HbA1C,术前评估,糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况，特别是有无糖尿病并发症。合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合症是非急诊手术的禁忌。病程长的糖尿病患者可能并发冠心病等心脑血管疾病，且心肌缺血症状往往不典型、容易漏诊，应引起警惕。,二、 对合并糖尿病的患者，术前应了解,术前评估,手术越大、应激越强，血糖增高越明显。与区域麻醉比较，全身麻醉特别是吸入性麻
5、醉药刺激血糖升高的作用更显著，但目前并没有证据证明糖尿病患者必须首选区域麻醉。,三、手术、麻醉类型与围术期高血糖风险相关,围术期危险评估,空腹血糖：术前FBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大冠心病： 50术后死亡为心血管疾病所致病程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响大，并发症多手术时间： 90min会增加风险麻醉方式：全麻醉其他麻醉,术前准备,手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖，术前应停用至少 24 小时；二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险，肾功能不
6、全者术前停用 2448 小时。停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平。 术前住院时间超过 3 天的患者可在入院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖，术前调整到适合的剂量。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。,一、既往口服降糖药患者术前准备,术前准备,入院前长期胰岛素治疗者，方案多为控制基础血糖的中（长）效胰岛素+控制餐后血糖的短（速）效胰岛素皮下注射。长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者，手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注射控制血糖。短小门诊手术者，手术当日可保留中长效胰岛素，剂量不变或减少 1/31/2，停用餐前短效胰岛素。,二、既往胰岛素降糖等患者术前准备,胰岛素 (mU/l
7、),时间 (小时),Kruszynska YT et al. Diabetologia 1987;30:1621,06.00,12.00,24.00,18.00,0,15,30,45,06.00,长效胰岛素+速效胰岛素：符合糖尿病生理的胰岛素治疗方案,静脉注射胰岛素,血糖较高的急诊手术病人或手术时间较短的病人尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L按0.5-5U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制 缺点：不能补充葡萄糖,术前准备,术前控制餐前BG 7. 8 mmol/L，餐后BG 10.0 mmol/L。手术风险越高，术前血糖控制达标的重要性越强。术前血糖长期显著
8、增高者，围术期血糖不宜下降过快。应当综合评估风险，合理选择手术 时机，可适当放宽术前血糖目标上限至FBG 10 mmol/L，随机或餐后 2 小时 12 mmol/L。对于威胁生命的急症需立即行手术者，可利用术前短暂的准备时间静滴静滴胰岛素，以尽快改善高血糖症状，使BG13.9mmol/l，增加手术 安全。手术时机的选择：术前HbA1c9%,或FBG10.0mmol/l，或随机BG13.9mmol/l，非急诊手术应予推迟。,三、术前血糖控制达标要求,术前准备,避免术前不必要的长时间禁食，糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行。禁食期间注意血糖监测，必要时输注含糖液体。由于术前精神紧张应激，手
9、术患者发生低血糖的风险低于普通住院患者。,四、术前准备注意事项,围术期血糖监测和控制目标,主要内容,血糖术后管理,血糖管理实施方案,围术期血糖监测和控制目标,床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定的患者。血糖仪需定期校准。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高，应与中心实验室测量的静脉血结果进行对照。动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。 生理情况下，动脉血糖较毛细血管血糖高 0.3 mmol/L。,一、围术期血糖测量方法,围术期血糖监测和控制目标,正常饮
10、食的患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每 46 小时监测一次血糖。术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应 12 小时监测一次血糖。危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者，每 0. 51 小时监测一次。体外循环手术中，降温复温期间血糖波动大，每 15 分钟监测一次。 BG 3.9 mmol/L时每 515 分钟监测一次直至低血糖得到 纠正。病情稳定的门诊手术患者，如手术时间 2 小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。,二、围术期血糖监测频率,血糖管理实施方案,推荐围术期血糖控制在 7. 8 mmol/L 10. 0 mmol/L，不建议控制过严。正常饮食的患者控制餐前BG
11、 7. 8 mmol/L，餐后BG 10. 0 mmol/L。术后 ICU 住院时间 3d 的危重患者，推荐血糖目标值 8.4 mmol/L。根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能，建立围术期血糖控制的个体化目标.,三、围术期血糖控制目标,1.整形手术对伤口愈合要求高，血糖目标降低至 6. 0 mmol/L8. 0 mmol/L有利于减少术后伤口感染。2.脑血管疾病患者对低血糖耐受差，血糖目标值可适当放宽至 12. 0 mmol/L。3.高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者，血糖目标值也可适当放宽。原则上血糖最高不宜超过 13. 9 mmol/L。,围术期血糖监测和控制目标,主要内容,血
12、糖术后管理,血糖管理实施方案,血糖管理实施方案,糖尿病患者围术期需要输注葡萄糖者，建议按糖（g）：胰岛素（U）= 34 : 1 的比例加用胰岛素中和。尽量避免引起血糖升高的其他因素。BG 10. 0 mmol/L开始胰岛素治疗。静脉给胰岛素起效快，方便滴定剂量，术中和术后 ICU 期间适宜静脉给药。应激性高血糖的患者可选择单次或间断静脉推注胰岛素。胰岛素皮下注射适合病情稳定的非重症患者，常用于术前术后过渡；注意避免短时间内反复给药造成降糖药效叠加。严重高血糖可能造成渗透性利尿，引起高渗性脱水和低钾血症，应注意维持水电解质平衡。静脉微量泵胰岛素+GIK双泵（双通道）同时输注有利于减少血糖波动（可
13、预防性补钾）。,一、高血糖,GIK示意图,推荐举例：5GS或GNS500ml + 胰岛素6-8u+10KCl 0-15 ml10GS或GNS500ml +胰岛素12-16u+10KCl 0-15ml,外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10-20；术前GS摄入不足，术中应补充GS。按1.2mg/kg/h(5-10g/h)可达防止脂肪分解GLU:INS=3-4g：1U ，INS为生理中和量，依血糖加减肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例优点：及时补充GS可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难,双泵（双通道）示意图,禁食：BG13.9mmol/L，静脉胰岛素BG13.9
14、mmol/L，双通道(生理盐水加胰岛素+GIK)BG5.6mmol/L，重新评估、调整静脉胰岛素BG3.9mmol/L，暂停胰岛素,血糖管理实施方案,低血糖的危害超过高血糖。BG 2.8 mmol/L时出现认知功能障碍，长时间 2.2 mmol/L的严重低血糖可造成脑死亡。发生一次低血糖围术期死亡率即可增加。 低血糖重在预防和及时发现。衰弱、严重感染、肝肾功能不全的患者低血糖风险增加。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。脑损伤患者难以耐受 5.6 mmol/L以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻镇静患者的低血糖症状可能被掩盖，不易及时发现。 静脉输注胰岛素的患者B
15、G 5.6 mmol/L应重新评估，调整泵速。BG 3.9 mmol/L立即停用胰岛素，开始升血糖处理。 可进食的清醒患者立即口服 1025 g 快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料），不能口服的静脉推注 50% 葡萄糖 2050 ml，之后持续静脉点滴 5% 或 10% 葡萄糖维持血糖，每 515 分钟监测次直至血糖 5.6 mmol/L。仔细筛查引起低血糖的可能原因。,二、低血糖,围术期血糖监测和控制目标,主要内容,血糖术后管理,血糖管理实施方案,血糖术后管理,术后因疼痛应激、感染、肠内外营养液输注，是血糖波动的高危时期，也是血糖管理的重要时期。 术中持续静脉泵注胰岛素者，建议术后继续泵注 2
16、4 小时以上。机械通气和应用血管活性药物的 ICU 患者容易出现血糖波动，胰岛素应静脉泵注。 病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。根据过渡前静脉泵速推算皮下胰岛素剂量。皮下注射和静脉泵注应有 2 小时左右的重叠，便于平稳过渡。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复正常饮食，根据进食情况逐步增加餐前短效胰岛素剂量。,一、术后早期管理,血糖术后管理,长期胰岛素治疗的患者在出院前 12 天恢复原有方案。 饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于术后 48 小时。 对于围术期新发现的糖尿病患者以及调整了治疗方案的患者，应进行出院前宣教，安排内分泌科随诊。
17、门诊手术术后监测直至排除低血糖风险后方可离院。皮下注射速效胰岛素 1. 5 小时内、常规胰岛素 34 小 时内有发生低血糖的危险。离院途中应随身携带含糖饮料。 常规降糖治疗需推迟到恢复正常饮食以后。,二、出院前准备,关于骨折围术期血糖控制的几点思考,目前对于糖尿病患者骨折围手术期血糖控制无统一标准及方法，其血糖控制目标值还有待于进一步探讨。探讨骨科老年患者并存糖尿病的情况下依手术大小的不同在围手术期时对血糖控制的不同标准。（骨折）围手术期患者不同时点血糖水平研究。糖尿病对骨科患者手术后功能恢复的影响在不同部位表现出不同的结果？骨科医师面对老年糖尿病患者的骨科疾患问题，是应简单化，还是复杂化？,总结,高糖手术风险大术前准备最重要血糖目标个体化勤查血糖很必要围术补糖有学问善于使用胰岛素,因为懂得，所以慈悲,2012 NHS 成人围手术期糖尿病管理指南 2013 中国2型糖尿病防治指南2013 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识2014 围术期血糖管理专家共识（中国）2015 AAGBI 指南更新：糖尿病患者围手术期处理 2016 围术期血糖管理专家共识快捷版（中国）,参考的相关指南和共识,Thank You！,
