1、附录 伤亡事故统计报表格式 表 企业职工伤亡事故月（年）报表 单位名称：代码：隶属关系：代码： 经济类型：代码：企业规模：代码： 国民经济行业：代码：有无开采许可证（矿山填）代码： 制表机关：劳 动 部 国 家 统 计 局 文 号：劳计字（）号 | | | 伤亡事故件数（件） 伤亡人数（人） | |直接经济 受伤害人 | | 总 死 重 轻 其中：非本企业人员 损失工作日 | |总 计 重大死亡事故 死亡事故 重伤事故 轻伤事故 损 失 总数（工日） | | 计 亡 伤 伤 死 亡重 伤轻伤 （元） | | | | | | | | | | | 单位负责人签章： 处（科）负责人签章： 制表人签章
2、： 报出日期： 年 月 日 表 企业职工伤亡事故月（年）报表 制表机关：劳 动 部 国家统计局 单位： 年 月 文号：劳计字（）号 | | | 合 计 技术和 设备、设 安全设 生产场 个人防 没有安 违反操 劳动组 对现场 教育培 | | 设计上 施、工具、 施缺少 地环境 护用品 全操作 作规程 织 不 工作缺 训不够、 | | 事 故 有缺陷 附件有 或 有 不 良 缺少或 规程或 或劳动 合 理 乏检查 缺乏安 其 它 | | 件 数 缺 陷 缺 陷 有缺陷 不健全 纪 律 或指挥 全操作 | | （件） 伤 亡 错 误 知 识 | | | | 死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤
3、死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤 | | | |事故类别 序 号 | | | |总计 | | | |物体打击 | | | |提升、车辆伤害 | | | |机械伤害 | | | |起重伤害 | | | |触电 | | | |淹溺 | | | |灼烫 | | | |火灾 | | | 续表 | | | 技术和 设备、设 安全设 生产场 个人防 没有安 违反操 劳动组 对现场 教育培 | | 合计 设计上 施、工具、 施缺少 地环境 护用品 全操作 作规程 织 不 工 作缺 训不够、 | | 事 故 有缺陷 附件有 或 有 不 良 缺少或 规程或 或劳动 合 理 乏检查 缺乏安
4、 其 它 | | 件 数 伤亡 缺 陷 缺 陷 有缺陷 不健全 纪 律 或指挥 全操作 | | （件） 错 误 知 识 | | | | 死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重 伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤 | | | |高处坠落 | | | |坍塌 | | | |冒顶片帮 | | | |透水 | | | |放炮 | | | |火药爆炸 | | | |瓦斯煤尘爆炸 | | | |其他爆炸 | | | |煤与瓦斯突出 | | | |中毒和 窒息 | | | |其他伤害 | | | 单位负责人签章： （处）科负责人签章： 制表人签章： 报出日期： 年 月 日 表 企业职
5、工伤亡事故登记表 事故发生地点： 厂（矿）车间（区、队）工段班组岗位（工作点面） 事故发生时间： 年 月 日 班 时 分 作业种类： 起因物： 事故类别： 事故原因： 其中直接原因： 事故严重级别： 伤亡人员情况： | | |姓 名性别年龄文 化程度用工形式工种级别本工种工龄安全教育情况伤害部位伤害程度损失工作日备 注 | | | | | | | 本次事 故损失工作日总数： 本次事故经济损失（元）： 其中直接经济损失 （元）： 事故简要经过： 预防事故重复发生的措施： | | | 措施名称 执行措施负责人 完成期限 验收人 | | | | | | | 对事故责任者的处理意见： 单位负责人签章：
6、 制表人签章： 填报日期： 年 月 日 说明：本表式提供企业建立伤亡事故管理台帐使用。有关项目的填写要求见企业职工伤亡事故统计报表制度和有关规范、标准；其中 “事故严重级别 ”指重大死亡事故、死亡事故、重伤事故、轻伤 事故，其解释见报表制度。 表 企业职工伤亡事故调查报告书 企业详细名称： 地址： 电话： 经济类型： 国民经济行业： 隶属关系： 直接主管部门： 事故发生时间： 年 月 日 班 时 分 事故地点： 事故类别： 事故原因： 其中直接原因： 事故严重级别： 伤亡人员情况： | | |姓 名性别年龄文化程度用工形式工种级别本工种工龄安全教育情况伤害部位伤害程度损失工作日死亡者死亡原因备 注 | | | | | | | 本次事故损失工作日总数： 本次事故经济损失（元）： 其中直接经济损失（元）： 事故详细经过： 事故原因分析： 预防事故重复发生的措施： 事故责任分析和对责任者处理意见： 附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料）： 参加调查人员： 负责人 制表人 填报日期： 年 月 日 说明：本表由企业填写，每项必须填写清楚。由企业按照规定报送给有关部门。本表不专门印刷，可根据需要按上述内容另行填制或打印。有关项目的填写要求见企业职工伤亡事故统计报表制度和有关规范、标准；其中 “事故严重级别 ”指重大死亡事故、死亡事故、重伤事故、轻伤事故，其解释见报表制度。
