1、供精人工授精技术（ AID）统计报表 填报单位（全称）： 所在省市： 通讯地址： 电话： E-mail： AID 批准时间： AID 负责人姓名： 职称： 手机： 生殖中心总负责人姓名： 职称： 手机： AID 场所总面积： m2；人工授精精液处理室： m2 ；人工授精室 m2； 从事 AID 技术人员情况： 职 称 学 历 初级 中级 高级 中专 大专 本科 硕士 博士 医师（数） 技术人员（数） 护士（数） 填报人（签名）： 填报日期： 供精人工授精技术（ AID）统计报表（一） 自然周期 年 项目 女方年龄 30 岁 30 35 岁 35 岁 治疗总例数 治疗周期总数 人工授精周期数 临
2、床妊娠数 单胎妊娠数 双胎妊娠数 三胎妊娠数 三胎以上妊娠数 流产数 活产数 死产数 单胎分娩数 双胎分娩数 三胎分娩数 四胎及四胎以上分娩数 活产总数 男 女 宫外孕数 宫内外孕数 出生畸形数 并发症发生情况： 术后盆腔 感染 其他 注：若发生其他并发症，请注明。 供精人工授精技术（ AID）统计报表（二） 促排卵周期 年 项目 女方年龄 30 岁 30 35 岁 35 岁 治疗总例数 治疗周期总数 人工授精周期数 临床妊娠数 单胎妊娠数 双胎妊娠数 三胎妊娠数 三胎以上妊娠数 流产数 活产数 死产数 单胎分娩数 双胎分 娩数 三胎分娩数 四胎及四胎以上分娩数 活产总数 男 女 宫外孕数 宫
3、内外孕数 出生畸形数 并发症发生情况： 中、重度 OHSS 术后盆腔感染 其他 注：若发生其他并发症，请注明。 附：填报要求 1、 各有关机构必须从 AID 技术开展年度（包括 2001 年两个办法出台以前和本机构批准前所实施的 AID）如实填报。 2、要求各机构认真填报并仔细复核数据。 3、填报项目说明： 治疗总例数： 进入监测排卵或促排卵的病例总数。 治疗周期总数： 所有进入监测排卵或促排卵的周期总数（不是病例数）。 人工授精周期总数： AID 病例的人工授精周期总数。 临床妊娠数： B 超下见胚囊或有胎心者总数（包括宫外孕）。 单胎妊娠数： 已妊娠的病人 B 超见单个胚囊或有胎心者。 双胎妊娠数： 已妊娠的病人 B 超见双胚囊或有胎心者。 三胎妊娠数 ： 已妊娠的病人 B 超见三个胚囊或有胎心者。 流产数： 妊娠小于 28 周流产数。 活产数 ： AID 分娩活胎的例数（不包括分娩胎儿总数）。 死产数： AID 分娩死胎的例数 (不包括死胎分娩总数 )。 单胎分娩数： 单胎分娩例数。 双胎分娩数： 双胎分娩例数。 三胎分娩数 ： 三胎分娩例数。 四 胎及四胎以上分娩数： 四胎及四胎以上分娩例数。 活胎总数： 出生的胎儿总数（包括单、双、三胎等）。 宫外孕数： AID 发生的宫外孕总数。 宫内外孕数： AID 发生的宫内及宫外孕总数。 出生畸形总数： 出生新生儿畸形总数。
