1、急性脑血管病的急救护理,急诊科 陈平,脑中风的现状,脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。发病率高：120-180/10万致残率高：75%死亡率高： 100万 /年是发达国家死亡数的总和。每年的脑血管病医疗费用超过100亿人民币。近30年来我国脑中风的发病率和患病率呈上升趋势，给家庭和社会带来沉重负担,预计2020年，世界疾病负担将是：脑血管病心脏病抑郁症车祸,脑血管疾病的分类,按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质,出血性,缺血性,蛛网膜下腔出血,脑出血,TIA,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,脑血管疾病的危险因素,可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：
2、肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预年龄性别种族遗传因素,脑血管疾病的病因,基本病因1、血管壁病变1）高血压性脑细小动脉硬化2）脑动脉粥样硬化为最常见。3）血管先天性发育异常和遗传性疾病4）各种感染和非感染性动、静脉炎5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等3、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等,临床表现,1.通常患者可有某些未加注意的前驱症状，如头晕、头痛等2.约1/4-1/2的患者病前曾有TIA史。3.多数患者在安静休息时发病，不少病例在睡眠中发病，次晨不能说话，一侧肢体瘫痪。典型病例在1-
3、3天内达到高峰(进展性卒中)。4.患者通常意识清楚，少数患者可以不同程度的意识障碍，持续时间较短，生命体征一般无明显改变。5.神经系统体征视脑血管闭塞的部位及梗塞的范围而定，常见为各种类型的失语、偏瘫。,公众教育提出：,6R: Recgnise: 迅速识别中风React: 立即打急救电话Response: 送病人到有中风资质的医院Reveal: 迅速而正确的诊断R: 在规范的医院内接受治疗Rehabilitation: 康复治疗,急诊诊断检查要求：,1. CT 2 .心电图和胸片 3 .临床生化 全血计数和血小板计数、凝血酶原时间 、 APTT、血浆电解质、血糖、CRP、血沉， 肝肾生化分析。
4、 4. 脉搏、血氧测定,急性卒中是神经内科的急症，时间就是生命，时间就是大脑。早期使用溶栓药、抗血小板药、抗凝药或外科手术治疗可以取得较好的疗效，临床早期诊断和超早期治疗非常重要。,缺血性卒中治疗的目标：,（1）改善脑循环，减少梗死的脑组织的面积。 （2）防止脑水肿，预防并发症。 （3）降低致死率和致残率。 （4）预防中风的再次发生。,缺血性卒中治疗的目标：,1适当地活动 可以起到改善脑循环的作用，但有神志不清的应卧床休息，加强护理。2改善脑部血循环 增加脑血流量，促进侧支循环建立，以图缩小梗塞面积。选用低分子右旋糖酐、706代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药，每日12次，静滴液量2
5、50500毫升，连用710天。有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，可用20%甘露醇脱水治疗，每日2次，每次250毫升。,缺血性卒中的治疗,一、溶栓治疗1、静脉溶栓治疗：1）、尿激酶：50150万IU加入0.9%生理盐水100ml，在1小时内静脉滴注。2）、重组织型纤溶酶原激活物（rt-pA），一次用量0.9mg/kg，最大剂量小于90mg，10%的剂量先予静脉推注，其余剂量在约60分钟持续静脉滴注。 2、动脉溶栓疗法,rt-pA是位于人类8号染色体的丝氨酸蛋白酶，具有溶解脑血栓所含纤维蛋白凝块的能力。某些临床对照研究提示，出现症状3小时内rt-pA静脉注射可降低缺血性卒中病残率和死亡率，但价格昂贵
6、限制了使用（5800/支）。是世界卫生组织认可的溶栓药物。,溶栓用药,1、急性缺血性卒中，无昏迷。2、发病3小时内，在核磁指导下可延长至6小时。3、年龄18岁。4、CT未显示低密度病灶，已排除颅内出血5、患者本人或家属同意。,溶栓适应症,溶栓治疗应早期应用的原因，是由于血栓形成的第1天内，富含水分，易溶解，这样见效快，疗程短，但要密切观察病情，以免引起脑出血的严重后果。,1、TIA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微者。2、病史或体检符合蛛网膜下腔出血。3、两次降压治疗后血压仍185/110毫米汞柱。4、CT发现出血、脑水肿、占位效应、肿瘤和动静脉畸形5、患者14日内做过大手术或有创伤，7日内
7、做过动脉穿刺，有活动性内出血等。6、正在应用抗凝剂或卒中前48小时曾用过肝素治疗。7、病史有血液疾病、出血素质、凝血症、凝血、障碍或使用抗凝药物史,溶栓禁忌症,缺血性卒中的治疗,二、对症治疗 包括维持生命功能和处理并发症 1、缺血性卒中后血压升高通常不需紧急处理，病后2448小时收缩压大于220mmHg、舒张压大于120mmHg或平均动脉压大于130mmHg时可用降压药，切忌过度降压使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧。 2、抗脑水肿、降低颅内压 3、保持呼吸道通畅，吸氧和防治肺炎，预防尿路感染和褥疮等。,4.高压氧治疗 经实践证明对治疗脑梗塞效果很好，可以大大降低脑梗塞的病残率。宜于早期应用，每日
8、一次，10次为1疗程，每次吸氧时间90110分钟，必须在密闭加压舱进行，受条件限制。,缺血性卒中的治疗,三、脑保护治疗四、抗凝治疗: 预防肺栓塞和深静脉血栓形成五、降纤治疗（如巴曲酶）六、抗血小板治疗七、外科治疗八、康复治疗九、预防性治疗,脑出血的治疗目标,降低血压降低颅内压防止进一步出血,出血性卒中的治疗,1.保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开,2.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高峰，维持35
9、 d后逐渐消退，可持续23 w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施：,（1）头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等。（2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。（3）脱水剂：快速静滴20甘露醇125 ml，每68 h一次，也可使用10甘油果糖500 ml静滴，在3小时以上滴完，250毫升在2小时滴完（滴速太快容易出现溶血反应）.或加速尿2040 mg交替使用，激素与上述药物合用可增加降压效果，减少反跳现象发生，亦可辅助选用胶体性脱水剂20人血白蛋白。,出血性卒中的治疗,3.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量5
10、00 ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压512 cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。,出血性卒中的治疗,4. 控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。5. 手术治疗。,在转送中的急救护理在病房中急救护理,在转送中的急救护理,1 .救护车上的医疗处理2 .吸氧治疗 . 一般氧流量为4升/分,重症患者则48升/分.3 血压管理 急性脑血管病患者多伴有高血压,因此血压管理尤其重要.4.积极进行脱水治疗 可给予降颅压药物如
11、20%甘露醇250ml,行套管针快速静脉滴注,于30分钟内静滴完毕,依照病情予速尿20mg直接静脉推注,能有效减轻脑水肿.,在转送中的急救护理,5.烦躁或抽搐的病人酌情给予适量镇静剂 一般选用无呼吸抑制的药物选用异丙嗪,能有效镇静!制止抽搐6.止血和防止再出血 药物止血对脑出血患者无效,在转送中的急救护理,7 维持营养,防止水电解质紊乱 对于呕吐,昏迷,及应用脱水剂及机械通气的病人,要注意水!电解质平衡及肾功能在途中应及时补钾“8.预防和治疗并发症如消化道出血!呼吸道不畅和肺炎为出血卒中的常见并发症.9.病情观察:随时观察其生命体征,密切注意体温.密切观察神志改变 10.急救护理:诊断为出血性
12、脑血管疾病的患者,转送时应保持2个以上静脉通道,以静脉留置针为佳.,在转送中的急救及护理,11.患者头部一般处于平卧位,昏迷病人应将头偏向一侧.12应用低温保护脑细胞,用一次性简易冰袋等放置于头部或双侧颈动脉旁!腋窝!腹股沟等处,减少大脑氧耗量,减轻脑水肿！ 13.保持呼吸道通畅,防止舌后坠,及时吸痰 14.尿潴留及尿失禁时应给与导尿或留置导尿管,定时清理尿袋,详细记录尿量,在病房中急救护理,缺血性脑卒中的急救护理出血性脑卒中的急救护理早期康复护理,缺血性卒中的急救护理,1、保持呼吸道通畅,1）对有意识障碍患者应采取侧卧位，并将头部抬高30度；如呼吸道有分泌物应立即吸出，避免引起误吸、窒息等。
13、2）注意病有无呼吸障碍、发绀及气管分泌物增加等现象。必要时，协助医师行气管内插管或气管切开及使用呼吸器来辅助病人呼吸。.3）病人有发生呼吸道阻塞与肺部感染的倾向，若病人意识清醒，应鼓励病人每小时深呼吸及咳嗽；若病人意识障碍应加强翻身排背，及时吸出呼吸道分泌物。,2.避免颅内压升高,1）注意监测病人的意识状态、瞳孔及生命体征的变化。2）使病人头部抬高30度卧位，以促进脑部血液回流及呼吸的功能。3）改变病人体位时，动作应轻缓，避免突发的动作。4）做好出入量记录，限制液体的摄取量，以预防脑水肿的加剧。5）病人应避免用力咳嗽、用力排便等。6）若有发热，应设法控制病人的体温。,3.皮肤护理,1）定时变换
14、体位，1-2小时翻身一次。用温热毛巾擦洗及按摩骨骼隆起受压处，每日至少2次。消瘦者给予气垫床及海棉垫(米子)；如皮肤干燥且有脱屑者，可涂少量润滑剂，以免干裂出血。2）及时擦洗干净大小便、呕吐物及出汗等，保持干燥，及时更换衣服、床单，褥子应柔软、干燥、平整3）骨骼隆突易受压处，放置海绵垫或棉圈、软枕、气圈等，以防受压。并抬高肢体，变换体位，更为重要。4）更换体位及取放便盆时，动作更轻巧，防止损伤皮肤。,4.供给适当营养加强饮食护理,1）将食物由病人健侧放入口中。2）喂食时，病人应采取半坐卧位，且在进食后仍坐30分钟，然后才可躺下。3）选择病人容易控制的与吞咽的食物（一般以团状食物为佳），液体常会
15、引起咳嗽而使病人无法控制。4）固体食物要切成小块后再让患者吃，5）若病人无法由口进食，应给病人鼻饲饮食。,5.脑疝的护理,1）严密观察生命体征的变化，特别是瞳孔的大小.及时发现脑疝先兆。2）发现问题及时报告医生，并迅速建立静脉通路，争取抢救时机。3）在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，有痰者及时吸引。4）为防止呕吐物反流造成误吸，应将头偏向一侧。5）呼吸不规则者不宜频繁更换体位，但要注意防止压疮的发生。,6.肺部感染的护理,1）对卧床患者定时翻身扣背，借震动使痰液易吸出。(排痰机)2）及时吸出口腔、鼻腔内分泌物，保持呼吸道通畅。3）痰液粘稠患者可进行雾化吸入，使痰液稀释易于吸出。4）根据医嘱应用
16、抗生素。5.高热者按高热护理。,7.一般护理,a、为保证病人安全应加床档，必要时使用约束带保护，防止坠床。b、注意口腔卫生，生活不能自理的病人协助漱口，做好生活护理。c、加强大小便护理，防止病人便秘、泌尿系统感染。d、了解病人心理状况，探视后注意病人反应，防止病人过度兴奋、激动，做好家属的指导工作，有针对性的做好心理护理和健康教育。e、偏瘫病人，注意功能位的摆放；病情稳定后开始肢体功能锻炼。f、协助有语言功能障碍的病人进行语言功能训练,出血性卒中的急救护理,出血性卒中的急救护理,1 不能进食者给予鼻饲，发病12 h内禁食。（1）急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。（2）限制钠盐摄
17、入（少于3 g/d），钠盐过多储留会加重脑水肿。（3）食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水或食不宜过急，遇呕吐或返呛时应暂停片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。（4）昏迷不能进食者鼻饲流质，45次/d，每次200300 ml，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。,出血性卒中的急救护理,2. 急性期应绝对卧床休息46周，不宜长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头1530度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。,出血性卒中的急救护理,3 .严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。根据病情进行脑科监护，直至病
18、情稳定为止。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，密切注意神志、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。,出血性卒中的急救护理,4. 保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。5. 神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。6 .舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅。,出血性卒中的急救护理,7. 保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。8.
19、保持大便通畅。便秘者使用缓泄剂，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血。9.做好心理护理，避免情绪激动，解除患者不安、恐惧、愤怒、抑郁等心理，保持心情舒畅。,减轻脑水肿，每日限制液体输入量在15002000ml以内，适当给脱水药如20%甘露醇250ml在30分钟静脉注射完，或25%山梨醇11.5g/kg，并加用地塞米松10mg/日静脉注射。,昏迷程度：意识障碍越深，病死率越高。深昏迷1周以上者87%死亡。出血量少、意识清醒者，可以治愈病灶侧瞳孔散大、出现脑疝者，则病死率高。合并严重的内脏症状（如消化道出血）时，死亡率也高。发病24小时内出现高热者，多数可死亡。,特别强
20、调:,切勿在患侧输液减少患侧肢体的受压时间,早期康复护理,早期康复是指病人在患脑血管病后只要生命体征平稳,神志清楚,神经症状不再恶化3-5天后即可进行.,早期康复,患者由于制动一般3周即可出现肌肉萎缩关节挛缩变形,发生废用综合征为避上情况发生,康复训练应遵循早期性!全向性!适量性的综合训练,脑血管病的主要障碍,一、运动障碍 多表现为一侧肢体瘫痪，二、共济障碍三、感觉障碍四、语言障碍五、认知障碍六、心里障碍七、日常生活活动障碍,中风后的异常姿势常见以下特点（下肢）,病侧骨盆上抬。下肢外旋。髋、膝关节伸直。脚掌由向下变为向后，脚由足跟着地变为足跟离地与足尖着地。,早期康复护理,康复护理从体位摆放开
21、始（功能位即良肢位）运用康复手法为患者翻身康复护理贯穿于治疗护理工作的每个环节,脑卒中患者的体位摆放,仰卧位健侧卧位患侧卧位床上坐位椅上坐位,正确的床上卧位： （1）仰卧位：软枕对患侧支撑_肩关节、上臂、臀部到大腿。肩关节充分前伸、肘关节伸展、腕关节背伸,（2）健侧卧位： 躯干前后面放高枕，稳定身体 患侧上肢充分前伸，肩关节屈曲1000，下放垫高枕 患侧髋、膝关节屈曲，下肢下方垫长枕至足，避免足内翻,3）患侧卧位,如何翻身,每1-2小时一次（防压疮）每次翻身均应按正确的卧位姿势摆放.使患者处于舒适的卧位,早期康复,被动运动时间 应在患病后病情平稳的一周开始,行肢体关节的被动活动,每日2次,即由
22、大关节开始顺序至小关节,由上肢到下肢, 从近端到远端.被动牵伸肌肉.循序渐进.,能在病房内进行的 瘫痪肢体的康复训 练,关节活动度训练：（1）肩关节屈曲0-90度、外展0-90度，,（2）肘关节内旋，外旋0-450,腕关节的背曲、背伸,（六）指关节屈曲、伸展、对指,（七）髋、膝关节屈曲、伸展， 髋关节内收、外展、内旋,坐位训练,坐位训练: 在脑血管病后10日即可进行,先取(3040)度位,每(2)3天增加10度,每天持续(1015)分钟,至到达到维持90度,持续30分钟,便可进行坐位耐力和坐位平衡训练,听语言康复训练,听语言康复训练 先进行舌肌.口腔软腭和声带运动训练,如嚼口香糖,卷舌及舌的左
23、右运动,鼓励发声教患者看训练者发音时的口唇动作与声音联系并配以物或图,以达到理解,语言训练,口腔操：教病人噘嘴鼓腮、叩齿、弹舌等，每个动作5-10次。舌运动：张大嘴，做舌的外伸后缩运动；将舌尖尽量伸出口外，舔上、下嘴唇、左右口角；并做舌绕口唇的环绕运动、舌舔上腭的运动。每项运动重复5次，每天2-3次。教病人学习发(pa ,ta ,ka ),先单个连贯 重复，当病人能准确发音后，3个音连在一起重复(即pa ,ta ,ka ),每日重复训练多次，直到病人训练好为止。,语言训练,呼吸训练：当病人存在呼吸不均匀现象时，应先训练病人呼吸；双手摸病人两胸肋部，嘱病人吸气，吸气末嘱病人稍停，双手向下轻压嘱病
24、人均匀呼气，如此反复。亦可教病人先用口呼气，再用鼻呼气，以利调整呼吸气流，改善语言功能。图片、字卡、实物等强化病人记忆，早期还可利用抄写、自发书写、墨写等方法加强病人的语言记忆功能，要求病人多读，大声地读，以刺激记忆。,吞咽障碍指导,饮食以清淡、少渣、软食为主，面包、馒头可裹汁食用。饮水反呛明显时，应尽量减少饮水，以汤、汁代替。进食时抬高床头30-45度。进食前可先用冰水含漱或冰棉棒刺激咽喉部(因为这些现象多因悬雍垂的肿大下降所致，冷刺激咽喉部，悬雍垂肿胀可好转，异物感消失)，以利食物和水的通过。通常在刺激4、5天至10天左右，这些症状可明显好转甚至消失。,康复训练护理时,注意血压的控制（训练
25、前后按时测量血压并记录于专用表格上）心率的控制（训练前后的心率测量、为患者制定训练计划做参考）24小时心电监测有时是非常必要的伴有发热、呼吸困难等内科合并症的患者根据具体情况、制定适宜的训练内容营养的保证,康复训练护理过程中,康复护理的理念贯穿于患者的整个康复过程之中（进餐、如厕、洗漱、更衣等）安全是患者早日康复的基础针对患者和患者家属的健康教育是非常必要的取得各类人员的支持是患者早日康复的保证根据具体患者的具体情况制定具体的康复护理方案、不能千篇一律、不能拔苗助长,成功的“中风急救”管理,来源于： 院前公众的教育，来源于： 院前和院内对急性中风医疗资源的整合管理和协调工作的训练，来源于： 急救系统的建立和临床治疗指南实施。,
