1、关于处理麻醉气体泄漏的指导意见,中华医学会麻醉学专业委员会专家成员：叶铁虎、徐建国、王俊科、吴新民执笔：许幸,2016-06-15,麻醉中气体泄漏不可避免,对工作人员健康的影响允许的暴露浓度预防措施结论,麻醉中气体泄漏不可避免,吸入麻醉药物的发明标志着现代麻醉学的诞生，它极大推动了现代医学的进步和人类社会文明程度的提高。吸入麻醉药除了麻醉作用，对人体是否有危害或其程度如何一直是令人关心的问题，为此吸入麻醉药经历了不断的更新。已知当今的卤族吸入麻醉药物和笑气均属于温室气体，破坏臭氧层。笑气产生温室气体效应的分子强度是CO2的230倍，贡献了全球升温效应的0.1%，而更糟糕的是其在自然界分解的时间
2、长达120年。,麻醉中气体泄漏不可避免,然而，吸入麻醉气体在麻醉过程中，不可避免地最终排入大气。不可避免性体现在这些气体在人体内的代谢量很少，病人麻醉后苏醒最终依赖于通过呼吸以原形全部呼出，排向大气。故中华医学会麻醉学分会组织专家制定了关于处理麻醉气体泄漏的指导意见。指导意见将参照目前现有的研究成果和公认的做法，并随相关研究的深入而不断改进。,麻醉中气体泄漏不可避免,由于有些问题迄今仍有争论，不能做出确定性的结论，指导意见对这类问题不拟采取回避态度，而是列出相关研究结果和专家意见，以求做到客观、全面，并列出相关参考文献，也为今后的研究进步奠定基础。指导意见的目的是澄清既往的模糊认识、制定国内需
3、要遵循的标准和应该接受的做法，最大程度地保护暴露人群的健康和我们的生活环境。,内容提要,一，常用吸入麻醉药物毒性研究结果（一）致突变性（二）致癌性（三）器官毒性（四）对生育能力的影响二，人类流行病学研究结果及认识三，各国关于麻醉废气允许浓度和推荐做法（一）麻醉废气的暴露浓度（二）麻醉废气的管理（三）医护人员的健康检查（四）其他国家关于麻醉废气的管理,四，废气的清除和防止泄漏的推荐做法（一）麻醉技术的问题（二）其它污染源五，麻醉废气浓度测定方法（一）简单取样法（二）时间加权平均值取样（三）连续取样六，关于减少麻醉废气的推荐意见（一）建立麻醉废气清除系统（二）关注操作常规（三）关于麻醉废气微量浓度
4、的监测七，关于人员健康检查的推荐意见八，推荐做法总结,药物毒理研究,致突变性致癌性器官毒性对生育能力的影响,一，致突变性,细菌和哺乳动物细胞： 笑气、氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷没有致突变性。 DNA损害测试： 结果都呈阴性 只有三氯乙烯和三氟乙基乙烯醚是致突变原（已经弃用）1 Baden JM, Simmon VF. Mutagenic effects of inhalational anesthetics. Mutat Res. 1980; 74:169-189.2 Suprane (desflurane, USP) Volatile liquid for inhalation,
5、Physicians Desk Reference, 52nd Edition. Montvale, NJ: Medical Economics Co., 1998.,二，致癌性,啮齿类动物 ：长期暴露于微量麻醉废气 异氟烷、氟烷、安氟烷、甲氧氟烷和笑气吸入 致癌性均（阴性） 经口饲超大剂量时，发现氯仿和三氯乙烯对啮齿动物有致癌性 1 Eger EI II, White AE, Brown CL, Biava CG, Corbett TH, Stevens WC. A test of the carcinogenicity of enflurane, isoflurane,halothane,
6、 methoxyflurane, and nitrous oxide in mice. Anesth Analg. 1978; 57:678-694.2 Baden JM, Kundomal YR, Mazze RI, Kosek JC. Carcinogen bioassay of isoflurane in mice. Anesthesiology. 1988; 69:750-753.3 Baden JM, Kundomal YR, Luttropp ME Jr, Mazze RI, Kosek JC. Carcinogen bioassay of nitrous oxide in mic
7、e. Anesthesiology.1986; 64:747-750.4 Baden JM, Egbert B, Mazze RI. Carcinogen bioassay of enflurane in mice. Anesthesiology. 1982; 56:9-13.5 Baden JM, Mazze RI, Wharton RS, Rice SA, Kosek JC. Carcinogenicity of halothane in Swiss/ICR mice. Anesthesiology. 1979;51:20-26.6 Coate WB, Ulland BM, Lewis T
8、R. Chronic exposure to low concentrations of halothane-nitrous oxide: Lack of carcinogenic effect in the rat. Anesthesiology. 1979; 50:306-309.,三，器官毒性,肾、肝、生殖腺和其他器官 ：最大耐受剂量下 异氟烷、氟烷、安氟烷和笑气无显著的病理损害 推测，七氟烷、地氟烷也是如此 1 Eger EI II, White AE, Brown CL, Biava CG, Corbett TH, Stevens WC. A test of the carcinog
9、enicity of enflurane, isoflurane,halothane, ethoxyflurane, and nitrous oxide in mice. Anesth Analg. 1978; 57:678-694.2 Baden JM, Kundomal YR, Mazze RI, Kosek JC. Carcinogen bioassay of isoflurane in mice. Anesthesiology. 1988; 69:750-753.3 Baden JM, Kundomal YR, Luttropp ME Jr, Mazze RI, Kosek JC. C
10、arcinogen bioassay of nitrous oxide in mice. Anesthesiology.1986; 64:747-750.4 Baden JM, Egbert B, Mazze RI. Carcinogen bioassay of enflurane in mice. Anesthesiology. 1982; 56:9-13.5 Baden JM, Mazze RI, Wharton RS, Rice SA, Kosek JC. Carcinogenicity of halothane in Swiss/ICR mice. Anesthesiology. 19
11、79;51:20-26.6 Coate WB, Ulland BM, Lewis TR. Chronic exposure to low concentrations of halothane-nitrous oxide: Lack of carcinogenic effect in the rat. Anesthesiology. 1979; 50:306-309.,四，对生育能力的影响,生殖能力、交配行为、胚胎、胎儿致畸、先天异常和产仔存活及行为 笑气（N2O）是唯一对实验动物有直接致畸作用的吸入麻醉药物 24小时给予怀孕大鼠高浓度（50-75）笑气和在怀孕全程给予低浓度（0.1）笑气都会
12、使胎儿内脏、骨骼肌异常的发生率增高 1 Shepard TH. Fink BR. ed. Teratogenic Activity of Nitrous Oxide in Rats. In: Toxicity of Anesthetics. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1968:308-323.2 Vieira E, Cleaton-Jones P, Austin JC, Moyes DG, Shaw R. Effects of low concentrations of nitrous oxide on rat fetuses. Anesth A
13、nalg. 1980; 59:175-177.,人类流行病研究,研究结果对结果的认识,一，结果,1974年由美国麻醉医师学会（ASA） 调查73,000人员，获得 40,000个回应 ： 妇女的自然流产、肿瘤、肝脏疾病和肾脏疾病的风险升高，其后代的先天异常风险增高。1 American Society of Anesthesiologists Ad Hoc Committee on the Effect of Trace Anesthetics on the Health of Operating Room-Personnel. Occupational disease among opera
14、ting room personnel: A national study. Anesthesiology. 1974; 41:321-340.1985年的麻醉学，Buring等对17篇文献进行了荟萃分析： 妇女的自然流产风险增加30 其子女先天异常的风险也增加 肝脏疾病的风险增加了大约50 女性的肾脏疾病风险增加了30,二，流行病学结果的认识,研究的缺陷：1，回应率低2，回答者的偏向总是存在 3，信息不足包括： 回应者 暴露麻醉药物浓度水平 混杂变量 结果事件,流行病学研究结果的认识,不能排除的其他因素： 放射线 工作的应激压力 Spench分析了仅有的前瞻性研究 11,500位40岁，在医
15、院工作的医学毕业生 女性麻醉医师不育率 自然流产率 后代先天异常发生率 并不高,关于流行病学研究结果的认识,需要更多前瞻性的研究只有专门设计的用来确认暴露于微量麻醉废气对健康影响的前瞻性研究，才有可能给出确定的答案。,各国关于麻醉废气允许浓度,1999年美国职业安全局（OSHA） 卤化物麻醉药物的废气浓度不得超过2ppm，持续时间不超过1h 。 同笑气联合使用时，不得超过0.5ppm 笑气暴露水平不超过时间加权均值25ppm,各国关于麻醉废气允许浓度,英国推荐的职业暴露标准（OES）是8h的加权平均值： 笑气：100ppm（意大利、瑞典、挪威、丹麦） 安氟烷和异氟烷：50ppm 氟烷：10pp
16、m,GBZ中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ 2.1-2007工作场所有害因素职业接触限值（化学有害因素）目前没有关于麻醉气体的相关规定标准,麻醉废气浓度测定方法,简单取样法时间加权平均值取样连续取样 红外分析仪 ，“嗅闻”周围空气中麻醉气体浓度（N2O：0-100ppm, 挥发性麻醉气体：0-10ppm）。长时间内连续取样，将会显示时间加权平均浓度,time weighted average concentration（TWA） 时间加权平均浓度,单位ppm（part per million）: 体积浓度单位，百万分之一。按下式计算出时间加权平均浓度： CTWA（C1T1C2T2CnTn）
17、/8 求出8h工作日接触化学有害因素的时间加权平均浓度举例 乙酸乙酯的允许-TWA（PC-TWA）为200mg/m3，劳动者接触状况为：400mg/m3，接触3h；160 mg/m3，接触2h；120 mg/m3，接触3h。 代入上述公式，CTWA（40031602+1203）mg/m38235mg/m3（200mg/m3，超过该物质的PC-TWA）,手术室泄漏污染的原因及措施,麻醉技术推荐做法在麻醉结束时没有关闭流量控制阀注意关闭不匹配的面罩选用合适型号的面罩回路的氧气冲洗减少不必要的回路冲洗挥发罐的填充使用灌注器向挥发罐注药气管导管无套囊（例如，儿科）选择适合型号的导管儿科回路加强室内通风
18、二氧化碳和麻醉气体旁路采样分析加强室内通风麻醉机的输送和清除系统开放/紧闭系统医院排放系统的阻塞定期检查医院真空处理系统的调节不当定期检查泄漏检查高压系统每天检查（10ml/h）低压系统每天检查（在30cm压力时100ml/min）钠石灰罐的安装每天检查氧气环路其他来源低温外科手术室体外循环回路加强室内通风,基本的室内通风,20次/h,减少麻醉废气的推荐意见,（一）建立废气清除系统推荐意见：废气清除系统应该广泛应用于麻醉废气暴露场所。推荐理由：虽然没有证据证实微量的麻醉废气会危害人体健康，但是通过废气清除系统来减少废气暴露这一保护措施已广泛受到认可。,减少麻醉废气的推荐意见,（二）关注操作常规
19、推荐意见：相关人员要采用有效措施来减少周围空气中麻醉废气的浓度水平。推荐理由：关注操作常规的细节可有效减少麻醉废气排放。（三）关于麻醉废气微量浓度的监测推荐意见：不推荐在废气暴露场所一定要安装监测设备，没有数据证明这是必要的。推荐理由：使用麻醉废气清除系统可以使废气的浓度在NIOSH的推荐阈值浓度下。当必要时，例如（麻醉设备仪器损坏），可按照上述办法测量麻醉废气浓度。,有关人员的体检的推荐意见,推荐意见：不强制规定对相关人员进行常规健康检查，但需要相关教育：包括文献结论、改善操作常规减少麻醉废气、以及麻醉废气清除系统的检查、维护等。并且要建立一个麻醉废气危害的报告机制，一旦发现麻醉废气对人体健
20、康产生危害，就能上报。推荐理由：最新的数据不能表明微量的麻醉废气会对相关的医护人员的健康产生危害，尤其是在有麻醉废气清除系统的环境中。,推荐做法总结,在有废气清除系统的麻醉工作场所中，微量麻醉气体对健康没有任何不利影响。手术室应配备麻醉废气清除系统；建立规范的手术室操作常规，使麻醉废气泄漏最小化；对于相关工作人员进行教育，通过规范的操作常规来减少废气，麻醉废气清除系统设备维护等；不推荐对手术室或PACU的麻醉气体浓度水平进行常规监测；不推荐对工作人员的健康进行常规检查，但是每个存在麻醉废气泄漏的机构都应有相关的应对措施和制度，工作人员可随时报告可疑的、与工作相关的健康隐患问题。,小结,麻醉气体泄漏对相关工作人员健康的影响还有争议，需要前瞻性、双盲对照、多中心的临床研究结果证实。麻醉气体泄漏的清除系统应作为常规要求进行建设。没有证据证明，在有麻醉废气清除系统的地方，微量浓度的麻醉气体会对医护人员的健康有不利的影响。在这些地方怀孕和工作是安全的。无须因此对相关人员进行常规体检，但主张积累、统计这些人员的相关健康问题。,总结,N2O的动物研究表明有损健康使用中的其他吸入药在动物试验无阳性结果流行病学的阳性结果有待证实，但不能排除损害健康的可能，应加强监测和调查应常规建立排污染装置、采取减少污染的措施，可有效减少污染。,
