1、1公立医院公益性内涵的三维解读【摘 要】文章对公立医院的公益性内涵从三个维度进行深入解读和理论思考，即公益性维度、公立医院维度、公共卫生事业维度，这样不仅有助于把握公立医院内涵的实质，更有利于对判断公立医院公益性是否淡化及维持公立医院公益性提供参考。 【关键词】公益性；公立医院；公共卫生事业 学术界对于公立医院公益性运行机制、公益性淡化的原因以及公益性回归的路径选择进行了较多研究，但对于“何谓公立医院公益性”仍莫衷一是，缺乏深入的讨论和思考，更没有明确提出可操作性的定义。因此，本文主要从三个维度对公立医院公益性进行解读，期望为学者进一步研究起到抛砖引玉的作用。 一、公立医院公益性的提出 公立医
2、院作为国家公共卫生医疗机构的主体，承担着社会基本医疗保障和公共卫生服务的责任，坚持公益性质是公立医院必须遵循的宗旨。关于公立医院的公益性，学术界从不同角度做出诠释。法理学强调医疗公平，福利经济学强调慈善、非营利和社会福利，公共政策学强调非营利、政府责任等。在此，笔者认为公立医院公益性，就是要求公立医院的行为和目标与政府社会福利最大化的目标相一致。此外，比如 2009 年国务院出台的关于深化医药卫生体制改革的意见提出深化医药卫生体制改革的指导思想是坚持公共医疗卫生的公益性质，总体目标是建立2健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。公立医院作为医疗服务体
3、系的主体，向来是医疗体制改革的重点和难点，其改革也在不断强化公立医院公益性及政府责任和投入。 二、公立医院公益性内涵的三维解读 （1）公益性维度。公益性的内涵集中体现在公共利益，共同受益方面。公立医院的公益性，实际上是指公共利益性，体现为其生产的医疗服务的公益性。其次要明确公益性的指定范围，尽管公益事业和福利事业都属于公共服务，社会服务，都具有外部效益，然而却不可混淆。公益性是福利性和营利性的中间状态和交叉状态，福利性以实现需方利益为价值诉求，营利性以实现供方利益为价值诉求，公益性以实现供求双方利益兼容为价值诉求。同时，本文主要从公共产品供给理论的角度解读公立医院的公益性。萨缪尔森在公共支出的
4、纯理论中指出，公共产品是公众受益的产品或劳务，即每个人在消费这种产品或劳务时不会导致别人消费该产品或劳务的减少。公共产品或劳务具有以下两个特性：消费的非竞争性和受益的非排他性。在卫生经济学上认为，公共产品排他成本很高，因此公众均能享有、共同受益，而外部性则意味着产品的消费，将会给消费者及他人均带来利益，也符合公共受益现象。 （2）公立医院维度。公立医院是非营利性医院，主要由政府出资举办，即政府是医院的资本所有者，因此，医院不应把资产增值作为主要目标。在明确公立医院范畴时要注意与以下两类机构区别开，一是公立基层医疗卫生机构，主要是指规模较小的城乡基层社区卫生服务中心（站）以及乡3镇卫生院，村卫生
5、室；二是私立医疗机构，主要是指非公经济成分全资设立或控股的私立营利性和非营利性医疗机构。现阶段，公立医院主要是指除社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院以外的县级以上医院。根据中国卫生统计年鉴的数据显示，2011 年，全国公立医院有 13539 所，并且数量逐年减少，比 2005 年减少 1944 所。2011 年，由各级政府举办的公立医院共 9579 所，占公立医院总数的 70.75%，相对于 2005 年公立医院的数量减少了 301 所，同比下降 3.04%。从公立医院维度探讨公立医院公益性，主要指的是公立医院的公益性职能，包括自然公益性和衍生公益性。首先，公立医院顾名思义它一定是医院，即区
6、别与其他的社会组织或单位，履行着一般医院的职责，满足一般医院的要求，如诊断治疗疾病、救死扶伤等，即公立医院的自然公益性；其次，还要在此基础上进一步满足公立医院的衍生公益性。衍生公益性是公立医院与其他非公立医院的本质区别，这种衍生公益性主要表现在以下三个方面：一是提供基本卫生服务的公平可及性。这种公平可及性主要指的是：第一，公平就是要缩小城乡差距。即合理配置医疗卫生资源，使城乡居民都能享有同等的基本卫生服务，人人享有基本卫生保健；第二，地域上的可及性，即公立医院的资源规划问题。公立医院的布局、设置、医疗卫生资源的配备等，都会影响公立医院公益性的发挥；第三，服务对象上的可及性。国际上通行的做法是，
7、提供免费或廉价的基本医疗服务项目，即使得人人以可承担的成本接受基本医疗卫生服务。此外，对于那些实在没有支付能力且没有保障的人群提供适当的服务，履行公立医院的“兜底”职能。这也是公立医院公益性的特有体现。显然要实现这一职能，4需要政府对公立医院给予有效的财政补贴。如若政府的公共卫生职能弱化，公立医院承担的高度社会责任（比如防治传染病、支援地震等灾害、突发公共卫生事件、国际援助、国内援助）与财政对其投入匮乏之间存在较大矛盾，那么在市场经济大环境下，公立医院为保证和维持自身的正常运转，往往会自行创收，忽略自身的社会责任，最终背离公益性的本质。正如有学者所言，公立医院公益性的实现程度取决于政府投入水平
8、及使用效益，并从根本上规定着其公益性质和水平。二是提供卫生服务的适宜性。卫生服务的适宜性主要从两个维度进行探讨：首先，注重治疗手段的成本收益。对患者应采用适宜技术，提供适宜服务，使得提供的服务项目符合成本收益的原则，避免公立医院“大处方” 、 “乱检查”现象或者利用银行贷款发展建设，购置高精尖设备，提高公立医院运行成本，参与到无序的“医备竞赛” ，形成资源浪费和闲置；其次，还包括兼顾卫生服务的质量和效率，使有限的卫生资源得到良好的效果。目前往往采用 DEA 方法对医院相对效率进行评价，分析其规模报酬状况，通过规模技术调整，最终提高卫生资源利用率。三是履行一定的政策性职能。公立医院具有教学科研、
9、医疗应急、卫生外援等多项政策性职能，这些职能也是公益性的体现。这些职能与公立医院的医疗保障职能之间相对独立。笔者认为，公立医院履行的政策性职能主要指公立医院的衍生公益性，即公益性的主要体现，常表现为：第一，提供基本卫生服务，该工作的服务范围主要包括免费的社区服务、公共卫生服务、诊查项目和药品按照成本收费等；第二，当发生突发公共卫生事件时，公立医院应义不容辞进行医疗救援，为政府排忧解难；第三，公立医院也肩负医5疗技术改革和创新的光荣使命以及承担医学教学研究等。因此，公立医院维度表明，要保持其公益性就需要在政府的强有力支持下，促进其公益性职能的发挥。 （3）医疗卫生事业维度。学术界对于医疗卫生事业
10、的定性问题，即到底是公益性还是福利性仍存较大分歧。在此，笔者认为其具有公益性。依据 2012 年 3 月，国务院出台的“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案 ，该方案提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，推进五项重点改革，落实医疗卫生事业的公益性质。同时，几乎世界上所有国家都强调卫生事业的公益性质，其公益性主要体现在两个方面，一是医疗卫生活动具有明显的正外部效益，如公共卫生问题，尤其是传染性疾病的预防与治疗，受益者不仅仅是病患，全体社会成员也会因其而共同受益。二是医疗卫生活动可以增强国民的身体素质，从而为社会创造更多的物质和精神财富。所以，医疗卫生事业必然体现着公共
11、利益的价值理念，同时公立医院是医疗卫生事业的主体，因而医疗卫生事业的公益性质在一定程度上也为公立医院的公益性质奠定了基础。因而，从医疗卫生事业维度来看，公立医院理应具有公益性。 基于上述理解，笔者认为，公立医院公益性就是在政府主导下，强化医疗卫生事业公益性，促进公立医院公益性职能的发挥，树立公立医院良好公益形象，维护人民健康权益，最终提高全民健康水平，促进社会和谐。 参考文献 1柏拉图.理想国M.北京：商务印书馆.1986 62崔鹏.增强公立医院公益性运行机制研究D.河北师范大学.2012 3董云萍.公立医院公益性评价及其运行机制研究D.华中科技大学. 2010 4郑大喜.公立医院公益性质的经济学解析及其运营绩效评价J.医学与社会.2010（11）：5153 5赵云，徐义海，廖满媚等.我国公立医院改革中公益性与积极性的相互关系J.现代医院管理.2011（4）：36 基金项目：本文系江西中医药大学经济与管理学院研究生科研训练计划。
