1、2018/7/14,1,胃食管反流病(GERD) 及其食管外症状,呼吸内科 胡瑞成 2015.12.5 长沙,2018/7/14,2,1 GERD主要指南变迁2 GERD诊治要点简介3 GERD的食管外症状,内容提纲：,2018/7/14,3,1.1 GERD诊治规范之路：美洲指南国际化,2018/7/14,4,2018/7/14,5,1.2 亚太地区专家共识,2002年11月来自亚太地区9个国家的消化病专家在夏威夷讨论制定了亚太地区胃食管反流病专家共识，2003年10月在新加坡举行的亚太地区消化疾病学术周讨论通过。,1.3 中国GERD诊治规范之路： 借鉴共享本土化,借鉴欧美指南,共享200
2、3版亚太地区共识,制订06和07版中国专家共识,制订2014版中国专家共识,2018/7/14,8,2 GERD诊治要点简介,2018/7/14,9,GERD should be defined as symptoms or complicationsresulting from the reflux of gastric contents into the esophagus or beyond, into the oral cavity (including larynx) or lung.2013胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和并发症。,GERD is a condi
3、tion which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications.2006胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。,2018/7/14,10,GERD can be further classified as the presence ofsymptoms without erosions on endoscopic examination (nonerosive disease or NERD) or GERD symptoms with
4、erosions present (ERD).根据内窥镜下表现进一步分为食管糜烂性胃食管反流病和非食管糜烂性胃食管反流病。,2018/7/14,11,GERD 的外延缺乏明确边界 反流性食管炎 胃食管反流性喉咽炎 胃食管反流性咳嗽 胃食管反流性哮喘 反流性鼻窦炎？ 反流性肺炎？ 特发性肺间质纤维化？ 。？,2018/7/14,12,典型症状 烧心 反流不典型症状 消化不良 胸痛 早饱 腹胀 嗳气 恶心 上腹部烧灼感食管外症状 咳嗽 咽喉症状 哮喘 牙蚀症 等等,2018/7/14,13,汪忠镐院士等对二炮总医院2006年10月至2009年11月 收治的1014例GERD患者进行分析其中临床症状
5、典型者248例，占24.5% 主要表现为反酸、反食、烧心等症状症状不典型者766例，占75.5% 喘息、憋气、咳嗽、咳痰、咽部异物感、咽痛、胸痛,宁雅婵,汪忠镐,等。中华普外科手术学杂志(电子版). 2010，4（3）:264-270,2018/7/14,14,GERD患者出现食管外症状的比例不太清楚 一项来自欧洲的研究显示，6215例具有烧心症状的 GERD患者中，32.8%的患者具有食管外症状 考虑到部分GERD患者缺乏典型的烧心症状，甚至 仅仅表现为食管外症状，因此相信超过三分之一 的GERD患者具有食管外症状,Jaspersen D,et al. Pharmacol Ther. 200
6、3;17(12):1515-20.,2018/7/14,15,GERD的诊断性试验及应用指征,2018/7/14,16,症状典型患者诊断程序 典型症状初步诊断PPI试验明确诊断。 排除诊断内镜检查明确诊断 排除诊断动态反流监测明确诊断,2018/7/14,17,症状不典型患者诊断程序 不典型临床症状检查排除GERD 排除诊断内镜检查直接或经PPI试验明确诊断 排除诊断动态反流监测直接或经PPI试验明确诊断,2018/7/14,18,食管外症状患者诊断程序不明原因慢性咳嗽、哮喘疗效不佳、不明原因喉咽炎、牙蚀症 评估GERD风险排除GERD 疑似GERD或合并GERD 排除诊断内镜检查直接或经PP
7、I试验明确诊断 排除诊断动态反流监测直接或经PPI试验明确诊断,2018/7/14,19,诊断注意事项 钡剂造影不用于诊断GERD 除非存在警报症状或高危患者，不推荐上消化道内镜检查 巴瑞特食管可以作为确诊GERD的依据，其他内镜下改变 对于诊断GERD，既不是充分条件也不是必要条件 不存在巴瑞特食管以及无新发症状的患者不推荐内镜复查 不推荐进行远端食管粘膜活检 不推荐常规进行HP感染情况检查和抗HP治疗 反流性喉咽炎的镜下表现缺乏特异性,2018/7/14,20,生活方式干预 减肥 抬高床头 戒烟/ 酒 避免夜餐 停止进食可能促进反流的食物 巧克力 咖啡 辛辣/酸性/高脂食物,2018/7/
8、14,21,PPI治疗不同的PPI疗效无显著差异,疗程8周传统PPI餐前30-60分钟服用, 新型PPI服用时间自由推荐早餐前QD，效果欠佳个体化治疗夜间反流症状明显、睡眠障碍的患者推荐BID治疗无应答适当加大剂量,部分应答改BID或换药停药症状反复推荐持续用药、按需治疗或间断给药并发糜烂性食管炎、巴瑞特食管推荐持续用药,2018/7/14,22,H2受体拮抗剂可以作为不伴有糜烂性病变并且治疗后烧心 症状有所缓解的患者在维持治疗阶段的选择性用药客观存在夜间反流的部分患者如果需要，可以在采用每日 口服1次质子泵抑制剂治疗的同时加用夜间睡前服用H2受体 拮抗剂的方案治疗胃食管反流病患者未进行诊断性
9、评估时，不推荐应用抑酸 治疗联合促动力治疗和/或巴氯芬,其他药物,2018/7/14,23,手术治疗 减肥手术 抗反流手术,2018/7/14,24,减肥手术-推荐,胃转流/旁路手术,胃袖状切除术,胃束带术,2018/7/14,25,减肥手术-不推荐,胃内水球,胃折叠术,2018/7/14,26,抗反流手术,适用对象： 症状严重，反复发作，内科治疗效果不佳 合并食管狭窄、出血、慢性溃疡 合并食管裂孔疝并有压迫和梗阻症状常用术式： 贲门前固定术（Allison术） 贲门后固定术（Hill术） Belsey术及Collis-Belsey联合手术 食管切除、间位吻合术 胃次全切除“Roux-Y”胃空
10、肠吻合术,2018/7/14,27,手术治疗注意事项 因为疗效原因，慢性GERD选择手术治疗需慎重 表现为食管外症状而对PPI无应答的患者不推荐手术治疗 肥胖型GERD患者如考虑手术，建议胃改道手术 不推荐内镜下治疗以及传统胃底折叠术 需进行食管术前测压以排除贲门失迟缓以及食管硬化症 除糜烂性食管炎的患者外，术前需行动态食管pH值检测,2018/7/14,28,3 GERD的食管外症状,2018/7/14,29,慢性咳嗽将X线胸片无明显异常、以咳嗽为主或惟一症状、咳嗽时间8周咳嗽称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽（GERC）蒙特利尔共识将GERC界定为胃食管返流病导致的以咳嗽
11、为主要 表现的呼吸道症候群中国2009版咳嗽指南将GERC定义为因胃酸和其他胃内容物反流 进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征,3.1 胃食管反流性咳嗽,2018/7/14,30,3.1 胃食管反流性咳嗽,我国慢性咳嗽四大病因 咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征 嗜酸性粒细胞支气管炎 胃食管反流性咳嗽慢性咳嗽的病因构成受地域影响 不同国家和地区慢性咳嗽的病因构成存在较大差异 其中GERC约占所有慢性咳嗽病例的10%40%，平均约20% 国内研究显示GERC占慢性咳嗽的5%21%,2018/7/14,31,3.1 胃食管反流性咳嗽,胃食管反流性咳嗽主要机制 神经反射与气道神经源性炎症 喉咽反
12、流与微量误吸 食管运动功能失调 一方面直接增加胃内容物反流和误吸的几率 另一方面导致食管清除反流物的能力减弱，进一步通过 食管支气管反射与气道神经源性炎症机制导致咳嗽,2018/7/14,32,湖南地区GERC研究,胡成平: 68例慢性咳嗽患者病因： 咳嗽变异型哮喘30例 鼻后滴流综合征21例 胃食管反流病13例（约20%） 支气管结核2例 真菌感染1例 嗜酸细胞性支气管炎1例,唐勇军, 胡成平. 中国医学工程. 2006, 14(3): 267-269.,2018/7/14,33,我们关于湖南地区GERC的研究,（1）2012.82014.5月 就诊我院呼吸科门诊, 年龄15岁患者（2）咳嗽
13、作为惟一或主要症状（3）初次就诊时病程大于8周（4）胸部正侧位X线照片未发现明确病变（5）既往已明确诊断患者不纳入研究,慢性咳嗽病例纳入标准,2018/7/14,34,研究设计,2018/7/14,35,入组患者基本情况,2018/7/14,36,胃食管反流性咳嗽诊断标准09版中国咳嗽指南,2018/7/14,37,我们自己拟订的GERC诊断标准（符合4条中的任何1条）,（1）伴有典型的烧心、反酸等反流症状的患者，予以调整生活方式（避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟，夜间反流症状明显的患者入睡时适当抬高头部），并给予每天2次的PPI治疗2周，咳嗽症状明显缓解或
14、消失。（2）烧心、反酸症状不典型，但是咳嗽具有明显的体位相关性（指弯腰或者夜间睡前转换为卧位时诱发咳嗽或咳嗽明显加重）的患者，排除窦炎等鼻部疾病，予以调整生活方式并给予每天2次的PPI治疗24周，咳嗽症状明显缓解或消失。,2018/7/14,38,我们自己拟订的GERC诊断标准（符合4条中的任何1条）,（3）烧心、反酸症状不典型且咳嗽无明显体位相关性，但是伴有胸闷、胸痛症状和/或反流性喉咽炎临床表现的患者，排除胸部占位性病变、CVA、变应性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎等鼻部疾病后，予以行24h食管pH值监测，Demeester积分12.70和/或SAP75%。（4）不符合以上（1）（3）条，但是具有嗳
15、气、腹痛、上腹饱胀等消化道症状，排除胸部占位上4条标准中的性病变、CVA、EB、鼻部疾病，予以调整生活方式（同第1条）并给予胃肠促动力药物治疗24周，咳嗽症状明显缓解或消失。,2018/7/14,39,主要研究结果,总体研究对象常见病因： GERC（33例，24.1%） UACS（26例，19.0%） CVA（22例，16.1%） ACEI相关性咳嗽（18例，13.1%） CB（13例，9.5%）,2018/7/14,40,主要研究结果,非老年患者病因 69例单一病因，2例CVA合并GERC，1例未明单一病因为 CVA18例（25.0%） GERC17例（23.6%） UACS16例（22.2
16、%） EB5例（6.9%） CB4例（5.6%） 支气管扩张3例（4.2%） ACEI相关性咳嗽3例（4.2%）、 间质性肺疾病2例（2.8%） 变应性咳嗽1例（1.4%）,2018/7/14,41,主要研究结果,老年组GERC14例占21.5%,2018/7/14,42,主要研究结果,非老年组咳嗽变异性哮喘的比例高于老年组（2=9.00, P0.05） 老年组ACEI相关性咳嗽的比例高于非老年组（2=10.7, P0.05） 老年组慢性心功能不全的比例高于非老年组（2=4.56, P0.05）,2018/7/14,43,主要研究结果,非老年组男性GERC患者(9/9)例均为吸烟者老年组男性G
17、ERC患者(6/8)例吸烟者男性GERC患者吸烟比例为15/17， 高于全部男性咳嗽患者的吸烟比例43/71 （2=4.67, P0.05） 提示男性患者GERC可能与吸烟相关,2018/7/14,44,主要研究结果,非老年组女性GERC患者(6/8)例为肥胖体型老年组女性GERC患者(4/6)例为肥胖体型女性GERC患者肥胖体型比例为10/14,高于全部女性咳嗽患者的肥胖体型比例23/66（2=6.38, P0.05） 提示女性患者GERC可能与肥胖相关,2018/7/14,45,主要研究结果,非老年组GERC患者中(13/17)例具有典型反流症状，老年组GERC患者中(5/14)例具有典型
18、反流症状，老年患者具有典型反流症状的比例低于非老年患者。（2=5.24, P0.05）除咳嗽外，非老年GERC患者的常见临床表现为烧心、反酸、嗳气、 咽喉部不适、胸闷， 老年GERC患者的主要临床表现为胸闷、呼吸困难、咽喉部不适。 25/33例（占75.8%）患者叙说夜间上床睡觉时（转换为卧位）咳嗽症状明显加重。,2018/7/14,46,相关研究结论,湖南地区慢性咳嗽患者中GERD比例处于全国高水平，可能与湖南人饮食习惯偏辣有关。部分GERC患者（尤其是老年患者）咳嗽具有比较典型的体位相关性（夜间睡前取平卧位时咳嗽加重），该体位相关性对于诊断GERC具有重要的参考价值。,2018/7/14,
19、47,1892年Osler提出GERD与支气管哮喘之间存在一定的联系,并建议哮喘患者晚上睡觉前应尽量避免进食。1934年Bray指出过量进食所致的胃扩张可引起反流介导的支气管收缩。直到20世纪60年代初,GERD相关性哮喘的发病机制才逐渐为人们所重视。国内的研究报道始于20世纪90年代。,3.2 胃食管反流与哮喘,GERD与哮喘的认识历程:,2018/7/14,48,3.2 胃食管反流与哮喘,国内关于GERD与哮喘的最早研究报道:,2018/7/14,49,采用放射性核素显像对32 例哮喘患者 及9 例正常对照者进行研究 哮喘组并G E R 的发生率37.5% , 而对照组未发现GER说明哮喘
20、与GER 之间有密切关系,戴爱国等的研究：,3.2 胃食管反流与哮喘,2018/7/14,50,哮喘并发GERD的概率:国际文献报道约60%哮喘患者存在GERD国内大部分文献报道并发GERD概率在30%左右部分患者缺乏典型的反流症状反流症状的严重程度与哮喘的严重程度和用药相关国内有报道：哮喘急性发作期GER发生率达到87%,3.2 胃食管反流与哮喘,2018/7/14,51,GERD与哮喘的关系:蒙特利尔共识关于反流源性哮喘与GERD之间的关系描述： 哮喘与GERD相互影响 哮喘通常为多因素作用的疾病过程，GERD为其加重因素 GERD较少成为哮喘的单一发病因素 GERD可能对哮喘产生直接或间
21、接影响 若无烧心或反流症状,不明原因的哮喘可能与GERD无关,2018/7/14,52,GERD与哮喘的关系:反流引起哮喘的机制 反流物刺激呼吸道引起痉挛 迷走神经反射引起支气管收缩 加重气道的高反应性 酸腐蚀气道粘膜发生炎症和细菌性炎症 吸入物作为抗原诱发哮喘,2018/7/14,53,GERD与哮喘的关系:哮喘对GER的影响 哮喘患者内源性NO抑制下食管括约肌收缩 胸内负压增大影响胃食管压力梯度 膈肌下降影响解剖位置导致下食管括约肌功能障碍 氨茶碱、2受体激动剂、抗胆碱药： 降低下食管括约肌张力压力 影响食管体部的收缩幅度,2018/7/14,54,3.3 胃食管反与COPD,17%78%
22、的COPD患者合并GERD 其中20%74%的患者无明显反流症状COPD患者较对照人群患GERD的风险比为1.43GERD患者较对照人群患COPD的风险比为1.17GERD能够预测COPD急性加重GERD与COPD患者的严重程度相关,Lee AL, Goldstein RS. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 ;10:1935-49.,2018/7/14,55,GER对COPD的影响 33%的中重度COPD患者痰液中存在胃蛋白酶 44%的COPD患者存在喉咽反流症状 食管PH监测显示70%的COPD患者存在胃食管反流,Lee AL, Goldstein
23、 RS. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 ;10:1935-49.,3.3 胃食管反与COPD,2018/7/14,56,COPD对GER的影响COPD患者下食管括约肌张力降低 COPD患者存在吞咽反射障碍 胸内负压增大影响胃食管压力梯度 气流阻塞频繁导致下食管括约肌一过性松弛 膈肌下降影响解剖位置导致下食管括约肌功能障碍 氨茶碱、2受体激动剂、抗胆碱药等药物 降低下食管括约肌张力压力,Lee AL, Goldstein RS. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 ;10:1935-49.,3.3 胃食管反与C
24、OPD,2018/7/14,57,3.4 胃食管反流与口腔和上呼吸道疾病,GERD相关性上呼吸道疾病包括慢性中耳炎和鼻窦炎、 发作性喉痉挛、喉咽反流等。喉咽反流表现为咳嗽、声嘶、发音困难等临床症状， 但是目前缺乏公认的诊断标准和治疗方案。反流频率、时间、酸度影响对牙齿的腐蚀程度。,Dundar A, Sengun A.Afr Health Sci. 2014;14(2):481-6.Ciorba A, et al.World J Clin Cases. 2015;3(2):102-11.,2018/7/14,58,3.5 胃食管反流与肺炎和肺纤维化,关于慢支的研究可能存在偏倚吸入性肺炎的高危人
25、群识别国际IPF指南推荐抗酸治疗,2018/7/14,59,The pathophysiology of pneumonia in the elderly is primarily due to aspiration pneumonia (ASP). ASP comprises two pathological conditions: airspace infiltration with bacterial pathogens and dysphagia-associated miss-swallowing. . Swallowing rehabilitation, oral health c
26、are, pneumococcal vaccination, gastroesophageal reflux management, and a head-up position during the night are necessary for the treatment and prevention of repeated episodes of pneumonia in elderly patients.,Teramoto S,et al.Update on the pathogenesis and management of pneumonia in the elderly-role
27、s of aspiration pneumonia. Respir Investig. 2015;53(5):178-84.,胃食管反流与肺炎,2018/7/14,60,2015版特发性肺间质纤维化治疗指南更新,2018/7/14,61,2015版特发性肺间质纤维化治疗指南更新,2018/7/14,62,3.6 胃食管反流与心律失常,2018/7/14,63,The presence of AF in patients with GERD was reported to be between 0.62%-14%, higher compared to those without GERD. E
28、pidemiological data provided by these observational studies showed that patients with GERD, especially those with more severe GERD-related symptoms, had an increased risk of developing AF compared with those without GERD, but a causal relationship between GERD and AF could not be establishedbased on
29、 these studies. The mechanisms of AF as a consequence of GERD remain largely unknown, with inflammation and vagal stimulation playing a possible role in the development of these disorders. Treatment with proton pomp inhibitors may improve symptomsrelated to AF and facilitate conversion to sinus rhythm.,Roman C,et al.World J Gastroenterol. 2014 ;20(28):9592-9.,2018/7/14,64,
