1、 上海健康医学院 家庭经济困难学生认定申请表 (2018-2019 学年 ) 学生本人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证 号码 政治 面貌 家庭人均 月收入 元 /月 学 院 班级名称 家庭地址 邮编 手 机 家庭主要成员情况 称谓 姓名 年龄 工作（学习）单位 月收入 健康状况 学生陈述申请认定理由 学生签字： 注： 不得少于 100 字， 可另附详细情况说明。 年 月 日 民主评议 推荐档次 A.家庭经济特别困难 评议意见 详见 民主评议记录。 班级评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济一般困难 C.家庭经济不困难 认定决定 学院 意见 经评议小组推荐、本学院认真审核后，
2、 同意评议小组意见。 不 同 意 评 议 小 组 意 见 。 调 整为 。 学院 认定 工作组组长签字 （章） ： 年 月 日 （加盖学院公章） 学校学生资助管理中心意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 同意学院工作组和班级评议小组意见。 不同意学院工作组和班级评议小组意见。调整为： 。 负责人签字 （章） ： 年 月 日 （加盖部门公章） 家庭经济困难学生认定申请表 填表说明 一、此表 用黑色水笔填写， 涂改无效 。 二、学生陈述申请认定理由一栏： 字数不得少于 100 字 ；签字处必须 申请人亲笔签字 。 三、民主评议一栏：在推荐档次处打“”；陈述理由 字数不得少于 30字 ；评 议小组 组长必须亲笔签字 。 四、认定决定一栏：院（系）意见，工作组长签字可用私章代替；同时需 加盖院（系）公章 。 五、学校学生资助管理机构意见一栏：负责人签字可 用 私章代替。 六、此表为一页， 任何个人 不得更改家庭经济困难学生认定申请表格式， 如有 更改视为无效 。
