上海理工 大学 研究生 国 （ 境 ） 外 学习 交流项目申请表 交流项目名称 姓名 （中文） 性别出生日期 照 片 姓名 （拼音） 出生地 身份证号 政治面貌 学号 所在 学 院 （部） 学科 、年级 第一外语 熟练程度 /证书 第二外语 熟练程度 /证书 拟申请学校及院系专业 拟申请 就读时间 年 月 至 年 月 电话 手机 E-mail 学校 通讯地址 家庭居住地址 紧急情况联系人 联系人电 话 个人简历 奖惩情况 （需附相关证书复印件或证明材料） 自荐说明及申请理由 导师 对该生专业基础及科研能力的评价 意见 学科负责人 意见 辅导员对该生政治思想、道德、心理素质等的评价意见 本人声明 我清楚此项 交流项目 计划，并愿意遵守接收学校的规章及管理，愿意遵守接收学校当地的法律法规， 项目 期满后将返回 学校 继续完成学业。 申请人签 字 ： 日期： 担保人 签字： 日期： 学 院 （部） 意见及签章 学院（部）负责人 签 字 ： 学院（部）盖章 年 月 日 研究生部 意见 主任签字： 年 月 日 备注 1.本表请填写后打印（意见 与 签字处 除外） 2.外语水平证书请附上复印件
