1、 十二指肠溃疡 伴 出血临床路径 一、十二指肠溃疡 伴 出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为十二指肠溃疡 伴 出血（ ICD-10： K26.0/K26.4）。 （二）诊断依据。 根据 国际共识会议组对于非静脉曲张上消化 道 出血治疗共识意见（ Ann Intern Med,2010,152(2):101-113.胃肠病学杂志译文， 2010， 15(6)： 34852）、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案） (2009年杭州 )（中华消化内镜杂志 2009,26(9)： 44952）。 1.慢性、周期性、规律 性上腹疼痛。 2.有呕血和 /或黑便。 3.胃镜 或 G
2、I 检查确诊为十二指肠溃疡 ，此次 出血 考虑为本病 且仅需药物治疗者。 （三）治疗方案的选择。 根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化 道 出血治疗共识意见（ Ann Intern Med,2010,152(2):101113.胃肠病学杂志译文， 2010， 15(6)： 348-52）、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案） (2009年杭州 )（中华消化内镜杂志 2009,26(9)： 44952）。 1.维持生命体征平稳。 2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。 3.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施 。 （四）标准住院日为 78 天。 （五）进入路径标准
3、。 1.第一诊断符合 ICD-10： K26.0/K26.4 十二指肠溃疡 伴出血疾病编码。 2.已经 通过胃镜 或 GI 检查 、或临床表现考虑 为十 二指肠溃疡出血， 仅用药物治疗的患者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （ 1）血常规、尿常规、大便常规 +潜血； （ 2） 生化全套（含 肝肾功能 、电解质、 心肌酶、血脂）凝血功能、输血前检查； （ 3）胸片、心电图、腹部超声； 2.根据患者病情可选择的检查项目： （ 1） 血型 (需要输血备血时 )， 腹部
4、CT（增强）； （ 2）胃镜 及相关病理 检查。 （ 3）超声胃镜； （ 4）幽门螺旋杆菌检测。 （七）治疗方案和药物选择。 1.建立快速静脉通道，补充晶体液（生理盐水、葡萄糖等渗液），出血量较大的患者可适当补充胶体液（血浆、血浆代用品）。 2.必要时置入胃管、心电监护。 3.下列患者应考虑输血治疗： （ 1）收缩压 120 次 /分。 4.抑酸药物。 （ 1）质子泵抑制剂 (PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和 预防出血 。 （ 2） H2 受体拮抗剂 (H2RA)类药物仅用于出血量不大，病情稳定的患者。 （ 3）必要时生长抑素及其类似物静脉输入。 5.内镜检查。 （ 1） 经过积极内科
5、治疗 72 小时仍有活动性出血者，根据病情复查胃镜，必要时转入其他相应路径。 （ 2）积极纠正循环衰竭，为内镜检查创造条件，检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和 度 。 6.住院期间止血后处理。 （ 1）幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。 （ 2）血止后 2448 小时可逐步恢复进食。 7.出院后处理。 （ 1） 所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达 68 周，或 H2 受体阻断剂 8 周。 （ 2） 幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗（ 1014 天）。 （ 3）黏膜保护。 （ 4） 门诊随访，鼓励改变生活方式，戒烟酒，健康饮食。 （八）出院标准。 1.活动性出血已止。 2
6、.已经开始进食，一般情况良好。 3.没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。 （九）变异及原因分析。 1.根据患者 年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至 70g/L 以下的高危患者，应转其他路径。 2.需要药物以外的其他治疗方式，如内镜、介入或手术治疗者 应转相应路径。 3.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭，缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。 4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供 24 小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急
7、救人员。 （十）费用标准： 6900-7700 元 。 二、十二指肠溃疡 伴 出血临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 十二指肠溃疡 伴 出血的患 者（ ICD-10： K26.0/K26.4） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ： 7 8 日 日期 住院第 1 天 住院第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查 房 及病情评估 根据 病情 决定是否输血 签署输血同意书、 抢救同意书 上级医师查房 完成入院 常规 检查 根据 病情 决定是否输血 完成上级医师查房记录
8、等病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内科 护理常规 一级 /二级护理 流质或半流质，必要时禁食 吸氧 (必要时 ) 心电监护 （必要时） 记 24 小时出入量或尿量（必要时） 静脉输液 （ 方案 视患者情况而定） 静脉抑酸药 (病情较轻时 ) 口服粘膜保护剂 静脉或口服止血药 （必要时） 临时医嘱： 病重 /病危（必要时 ） 静脉持续泵入 PPI 药 (病情较重时 ) 静脉生长抑素及其类似物（必要时） 静脉或口服给予止血药（必要时） 血常规、尿常规、 大便 常规 +潜血 生化全套（ 肝肾功 能 、电解质 、心肌酶、血脂） 血型、凝血功能、输血前检查 胸片、心电图、腹部 超声 胃镜检查，必要
9、时内镜下止血 (必要时 ) 输血医嘱（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 保留胃管记量（必要时） 血气分析 (必要时 ) 长期医嘱 ： 内科 护理常规 一级 /二级护理 无活动性出血者，开始进食 流质或半流质 心电监护 （必 要时） 静脉输液 （ 方案 视患者情况而定） 静脉抑酸药 (病情较轻时 ) 口服粘膜保护剂 静脉或口服止血药 （必要时） 临时医嘱： 病重（必要时） 静脉持续泵入 PPI 药 (病情较重时 ) 静脉生长抑素及其类似物（必要时） 静脉或口服给予止血药（必要时） 输血医嘱（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 保留胃管记量（必要时） 腹部 CT（必要时） 血常规、大便常规 +潜
10、血、肝肾功能、电解质 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（ 溃疡病的 知识） 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 3 天 主 要 诊 疗 工 作 活动性出血已停止。仍有活动性出血，无法控制者，可考虑复查胃镜，请相关科室会诊，必要时转入其他路径 上级医师查房 ，评估病情 ，制定 后续治疗 方案 了解幽门螺杆菌检查结果，活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药，选择阿莫西林者须做青霉素皮试 恢复 患者既往基础用药 决定能否拔除胃管，允许患者进流食 住院医师完成 病程记录 ，继续监测 重要脏器功能
11、 重 点 医 嘱 长期医嘱 ： 内科护理常规 一级 /二级护理 静脉抑酸药 既往用药 进流食或半流质（出血已止者） 心电监护（必要时） 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量） 口服粘膜保护剂 抗幽门螺杆菌治疗（必要时） 临时医嘱： 静脉生长抑素及其类似物（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 血常规 、肝肾功能、电解质 其他医嘱 主要 护理 工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者饮食 病情 变异 记 录 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第 4 7 天 住院第 8 天 （ 出院日 ） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房， 评估病情变化 住院医师完成 病程记
12、录 观察 生命体征、腹部症状 /体征及大便颜色等，确认出血已止，病情稳定 病情不稳定者必要时复查胃镜（家属谈话，签署同意书），证实仍有活动性出血者须转入其他路径 根据一般状况和进食情况决定能否出院 上级医师查房， 确定有无并发症 以及可否 出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交 代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 流食、半流食 静脉抑酸药 口服粘膜保护剂 抗幽门螺杆菌治疗（必要时） 临时医嘱： 血常规、尿常规、 大便 常规 +潜血 肝肾功能、电解质 胃镜检查（必要时） 出院医嘱： 口服 PPI/H2RA （总疗程 6 8 周） 治疗幽门螺杆菌药物（必要时，疗程 10 14 天） 粘膜保护剂 定期门诊随访 复查 血 常规、肝肾功能、电解质 调整生活方式 主要 护理 工作 观察患者情况 心理与生活护理 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名
