- 1 - 四川省特岗全科医生基本信息登记表 填报单位： 填报日期： 1.个人信息 姓名 性别 照片 出生年月 民族 籍贯 政治面貌 学历 学位 专业技术资格 婚姻状况 户籍所在地 身份证号 档案保管单位 家庭祥细地址 邮政编码 联系电话 电子邮箱 2.执业医师资格相关信息 执业资格证书编码 发证时间 执业类别信范围 临床类别全科医学专业 临床类别内科专业 中医类别全科医学专业 中医类别中医专业 其它，请注明 ： 受聘前是否注册执业 是 否 医师证书编码 发证时间 执业地点 执业范围 3.教育培训情况（从中专填写，含进修和培训） - 2 - 学校名称 专业 学历学位 起始年月 终止年月 4.是否参加过省级卫生行政部门（含中医药管理部门）组织的全科医生规范化培训、转岗培训或者岗位培训 是 否 考核是否合格 是 否 5.工作经历 工作单位 从事专业 职称 起始年月 终止年月 6.特岗全科医生服务单位基本信息 设岗县级公立医院机构 通讯地址 邮政编码 联系电话 传真电话 派驻乡镇卫生院 通讯地址 邮政编码 联系电话 传真电话 7.受聘后执业注册情况 医师执业证书编码 变更或注册时间 执业地点 执业范围 备注：此表一式六份（请 双面打印 ），省、市（州）、县级卫生行政部门及设岗县级公立医疗机构和派驻乡镇卫生院各存一份。
