1、四川 省危险废物经营许可证申请书 申请单位名称 (章 ) 申请经营废物类别 危险废物经营方式 综合经营 收集经营 申请数量（吨 /年） 联系人 姓名 联系电话 申请日期 发证机关受理人 受理日期 受理意见 受理 退回 首次申请 ； 到期延续 ； 重新申请 ； “三同时” 验收前 许 可 证 四川省环境保护厅制 填 写 说 明 1、申请领取四川省危险废物综合经营许可证的单位，应认真如实填写申请表，不得以 “无 ”、 “具有某种能力 ”等系统语言填写；如无法填写，应详细说明理由。 2、申请书除县（市、区）、市（州） 环境保护 部门意见、 环境保护厅 审批意见部分外 ， 均由申请单位填写，填写时除签
2、名以外均要求 打印。 3、 申请书填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。 4、申请书一式三份， 加盖申请单位公章。 如填写不下，可自行附页 。 5、填表说明： （ 1） 设施建设日期 ：填写项目立项批复日期，若项目未 立项且未做可研，填写环评批复日期。 （ 2） 设施运行日期 ：填写设施建成运行第一天。 （ 3） 地表水及地下水功能和监测本底 ：填写环评有关数据，未做监测的请说明理由。 （ 4） 设施所在地的地质结构 ：安全填埋和焚烧设施应填写地质主管部门的鉴定结论，其他可不填。 （ 5） 经营方式 ：包括收集、贮存、利用、处置。其中，对利用和处置方式应按照如 “处置 /焚烧 ”方
3、式填写。 （ 6） 拟接受的危险废物特性分析和描述 ：废物类别和废物代码应与环保部颁发的国家危险废物名录相对应。 危险特性：指危险废物的毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、反应性、传染性等。具有传染性的废物必须说明。 废物来源：指危险废物产生单位或提供危险废物的单位。 （ 7） 危险 废物预处理和处置利用设施、设备 ：主要包括名称、规格型号、设计能力、数量、其他技术参数以及处置 危险 废物的名称和类别，可列表附后 。 申请者声明 我声明，据我所知， 本申请书及有关附带资料是完整的 、真实的和正确 的。我代表申请单位郑重承诺：遵守危险废物经营许可证管理办法 等 对危险废物经营单位的各项规定，履行 在环
4、境监测、事故应急和信息公开等方面的 相关义务。 法定 代表 人签字： 单位情况 申请单位 法人名称 ： （章） 住所： 省（区、市） 市 县（区） 镇 街 号 邮编： 注册资金（百万）： 固定资产投资（百万）： 资金组成： 法人代表： 身份证号： 电子邮箱： 电话： 传真： 手机： 联系人： 身份证号： 电子邮箱： 电话： 传真： 手机： 领导人员 （人） 高 工 （人） 工程师 （人） 技术人员 （人） 操作工 （人） 危险废物经营设施地点 地址： 省（区、市） 市 县（区） 镇 街 号 邮编： 联系人： 身份证号： 电子邮箱： 电话： 传真： 手机： 申请原因 （一）改变危险废物经营方式
5、（二）增加危险废物类别 （三）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施 （四）经营危险废物超过原批准年经营规模以上 设施建设日期： 设施运行日期： 地表水及地下水功能和监测本底 厂房面积：（单位： m2） 总面积 办公楼 仓库 填埋场 焚烧厂 预处 理厂 综合 利 用厂 车库 绿化 面积 设施所在地的地质结构 拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页） 废物类别 废物代码 数量 （吨 /年） 废物来源 典型组成 成分及比例 主要危害 物质及 比例 危险特性 物理、 化学性质 经营方式 危险废物的包装和 收集 1、 废物包装形式 2、 包装容器数量 3、废物收集工具、设施 危险废物 的运输 1、 废物运输方式 2、 运输工具 和运输人员情况 3、 废物运输时的应急方案和工具 危险 废物的贮存 /暂存 1、 废物贮存 /暂存方式 2、 废物贮存场所情况简述 危险 废物的预处理 1、 废物预处理工艺 2、 废物预处理设施、设备 危险 废物处置 利用 工艺及设备、设施 1、废物处置 利用 工艺 3、 废物处置 利用 设备、设施
