1、羊水栓塞,羊水栓塞是孕产妇死亡重要原因之一孕产妇死亡率是反映 一个国家一个地区经济、文化水平的突出标志。它要破坏三个家庭降低孕产妇死亡率是我们的责任,2005年部分国家和地区孕产妇死亡率（ 1/10万）,2006年我国部分省市常住人口和流动人口孕产妇死亡率(1/10万),主要死亡原因,出血 41.3%妊高征 11.9%羊水栓塞 10%妊娠合并心脏病 9.6%妊娠合并肝病 4%感染 2%,北京市情况,20032006年孕产妇死亡原因 本市居民 % 流动人口 % 羊水栓塞 6 18.75 14 22.22,合计 32 63,北京市情况,20032006年孕产妇羊水栓塞死亡率 本市居民 流动人口 羊
2、水栓塞 26.73/10万 70.57/10万2003年2006年孕产妇死亡原因顺位 本市居民 流动人口 第一位 内科合并症 产后出血 第二位 羊水栓塞 内科合并症 第三位 妊高征 羊水栓塞,一、定义,羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism，AFE）是指分娩过程中，羊水物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征羊水栓塞发生在足月妊娠、早产、晚期流产、中期引产是孕产妇死亡的主要原因之一,二、发生率、死亡率,差异大 原因：主要根据临床美国：1:80001:80000，死亡率80%以上澳大利亚：发病率1.03/10万，孕产妇死亡第二位原因羊水栓塞引起死亡占孕产
3、妇死亡的10% ，英国占7%,三、病因（1）,羊水中内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、粘液等有形物质，这些物质进入母体循环引起肺动脉栓塞，羊水中另有促凝物质进入母血中引起DIC，羊水中有形成分对母体是一种致敏原，导致过敏性休克,三、病因（2）,过去认为，AFE导致肺部血管机械性梗阻，引起肺动脉高压、急性肺水肿、肺心病、左心衰低血压、低氧血症，以致全身多器官功能衰竭近来，认为正常羊水进入母血循环可能无害，而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素,三、病因（3）,目前认为，AFE并不是IgE参与的I型变态反 应， AFE可能是无抗体参加的过敏样反应。在反应中异体物质引起肥大细胞脱颗
4、粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，引起一系列严重的病理生理改变故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征”（Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）,高危因素,宫缩过强：北京市病例中86%有引产或产后过量使用催产素或前列腺素制剂的病史胎膜早破、人工破膜高龄初产、多胎初产过期妊娠、巨大儿死胎前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等,羊水进入母体途径,宫颈内膜静脉胎盘附着处或附近胎膜周围血管 蜕膜血管通道病理性开放的血窦有作者提到：羊水栓塞病例中60%有剖宫产史,四、临床表现（1）,前驱症状心功能衰竭凝血功能障碍急性肾功能衰竭胎儿
5、宫内缺氧,四、临床表现（2）,前驱症状烦躁不安，寒战，气急，呕吐心功能衰竭：肺A高压表现呼吸困难，心率加快，紫绀，血压下降，昏迷，抽搐也可尖叫一声，呼吸心跳骤停多发生在第一产程，也可发生在第二、三产程，1/3病人产后半小时内死亡,四、临床表现（3）,凝血功能障碍高凝期：抽血时血液迅速凝固出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血，血尿，全身出血急性肾功能衰竭少尿，无尿，BUN上升，尿酸、肌酐上升胎儿宫内缺氧,四、临床表现（4）,注意几个特点（1）前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐肺底较早出现湿罗音症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到第三症状。可以休
6、克为主要表现，也可以DIC为主要表现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗,四、 临床表现（5）,注意几个特点（2）可以猝死为表现胎膜也可以不破裂也可以发生在中期妊娠脉压差减小，心率加快早于血压下降,五、病理、实验室诊断（1）,尸体解剖：右心室肥大，肺水肿，肺泡出血，肺内直径小于1mm的微动脉和毛细血管中有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞、毳毛、胎脂和来自胎儿肠道的粘蛋白、胎粪中胆汁微栓。这种微栓可见于肾、心、脑组织中，常见于子宫静脉中,五、病理、实验室诊断（2）,子宫切除标本：子宫颈旁静脉丛及子宫下段周围，特别在切口周围下子宫静脉丛有羊水物质心内注射时取血：血标本取自
7、右心室最好。临床上可利用中心静脉压测定时插管取上腔、下腔静脉血血标本离心静止分成三层：取中层染色镜检,尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞,五、病理、实验室诊断（3）,过去认为：母亲外周血中找到鳞状上皮细胞或其他羊水成分是早期诊断的依据，简单、易行、迅速。1983年北京市76例病人中，7例在外周血中找到了角化细胞但近年有不同看法。认为外周血中找到鳞状细胞无意义，因为穿刺时可将母体上皮细胞污染血液态度：可以作参考作用,六、预防,合理使用催产素宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字人工破膜应在活跃早期进行产力过强、急产缩宫素抑制剂严格掌握羊水穿刺指征及技术对有诱发因素的
8、产妇提高警惕剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮,七、治疗（1）,早发现、早诊断、早治疗国外主张针对三方面：改善低氧血症，保持心输出量和血压，防止血管内凝血建议产房备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监测仪要多科协作，快速敏捷，分秒必争，采取以下措施。,七、治疗（2）,积极采取以下措施正压给氧：5分钟无效或心肺功能停止，应即刻用呼吸机。及早气管插管给氧合理呼吸支持基础上及时阻断ARDS发生给予大量晶体液纠正休克早期使用肝素，防止微血栓形成肺A插管，监测指导治疗,七、治疗（3）,国外提出：在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应 以上两点应视为羊水
9、栓塞的表现,七、治疗（4）治疗中的几个问题,立即使用激素：地塞米松20-40毫克 iv早期使用肝素纤维蛋白原用量要足：4.5-6克，同时也可用凝血蛋白复合物、血浆要有心、肺、脑复苏的基本技术羊水栓塞抢救的九项措施关于子宫切除问题目前抢救存在的问题,早期使用肝素（1）,25-50mg肝素加入100mlNS中，1小时内滴完；或1mg/kg体重，4-6小时重复一次24小时 150mg-200mg可用凝血时监测肝素用量15-20 适量 或APTT1倍30 过量,早期使用肝素（2）,试管法测定凝血时间方法：取静脉血3ml开始计时取下针头，将1ml血样延管壁注入3个内径为8mm的玻璃试管内放入37水浴，垂
10、直3分钟后，每隔30”倾斜一次第一试管，倾斜度为30，直到血液凝固确认第一试管内血液凝固后，同法处理第二管，确定第二管凝固后再处理第三管至血液凝固停止计时，所计时间为凝血时间（510）,早期使用肝素（3）,或取5ml血 6凝固200mg纤维蛋白原 1015凝固相当于纤维蛋白原150mg 30凝固相当于纤维蛋白原6 凝固，不稳定 30 3”）纤维蛋白原1.5g/L，APTT延长10” 以上为内源性凝血因子缺乏，DIC。如 缩短为高凝状态,羊水栓塞抢救九项措施,DROP-CHHEBS九项措施 D 多巴胺 C 西地兰 R 酚妥拉明 H 激素 O 氧 HE 肝素 P 罂粟碱 B 输血 S NaHCO3,关于子宫切除问题（1）,决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂内动脉结扎问题、子宫动脉栓塞问题。一般由于病情危重，难以实施子宫切除指征，根据经验应达到两条保守治疗无效，已“弹尽粮绝”病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要通过子宫切除解决,关于子宫切除问题（2）,子宫次全切除还是子宫切除？ 可行全子宫切除术子宫切除术后腹腔内又有出血：不要急于开腹“二进宫”，可在B超引导下穿刺；主要是全身治疗，治疗DIC,目前抢救存在的问题,指挥不得力一些高年医生不负责任，不到临床一线所以做出错误决定过多依靠内科与家属沟通不够，所以家属不知道医务人员困难与ICU的关系、责任不明确,
