1、个案护理查房,神经外科2 孙静2016-02-29,查房目的,掌握胸腔闭式引流的护理掌握鼻饲营养的护理分享月牙形面罩的小经验,查房流程,汇报病史护理查体护理问题护理措施分析讨论,病情介绍,01床 谢菊良 男 46岁 因“头部外伤1小时余伴神志不清”于2016.02.02入院02-03复查CT提示颅内局部脑挫裂伤伴局部脑水肿较前加重，急诊在全麻下行右侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术中CT提示左枕顶部硬膜外血肿，遂再次行左侧开颅血肿清除术，胸外科会诊病情，予以左侧胸腔闭式引流术，并行气管切开，开放气道。02-09 15:30患者自主呼吸平稳，转入我科。目前患者神志不清，GCS7分，双瞳2mm，光
2、反应迟钝，气管切开，左侧胸腔闭式引流在位畅，保留导尿，留置胃管50cm，转入后予以生命体征、神志瞳孔监测，甘露醇脱水降颅压，奥拉西坦神经营养，氨溴索化痰，醒脑静催醒，营养支持，维持内环境稳定，哌拉西林他唑巴坦抗感染等综合治疗，注意各引流管情况。02-11 患者血钠129.6mmol/l，予补钠60ml，复查136.9mmol/l，患者时有发热，热峰38.1，遵医嘱处理。02-14 X片示气胸较前好转，有少许渗液，按时换药，02-15 患者肺部感染，痰多，粘稠，09：00更换9号金属套管，呼吸均匀，血氧饱和度正常，02-21CT示颅内水肿较前明显好转，胸腔积液，左肺不张,02-25 试夹管。,护
3、理查体,T：36.3，BP：122/82mmHg，P:108次/分、R:18次/分 神志模糊，GCS7分，左侧颞部可及头皮血肿，无皮裂伤，左侧外耳道可见血浆，双瞳孔左：右3.0mm：3.0mm，光反应迟钝，双侧鼻道血迹，口腔及右侧耳道未见流血，鼻唇沟对称，口角对称，颈部无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大异常；左肩部可及骨擦感及皮下气肿，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率108次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及肿大异常；四肢肌张力正常，肌力无法检查，全身深浅反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。,（一）护理问题 生命体征的改变,护理措施：1、床边心电监护，严密观察神志、瞳
4、孔、T、P、R、BP的变化，并认真作好各项护理记录，并备齐各种抢救药物和器械。2、保持呼吸道通畅，及时吸除口、鼻及呼吸道的分泌物，观察痰液的色质量，按时翻身拍背，按需湿化。3、遵医嘱给予氧气吸入24L/分。4、保持静脉通畅，及时准确执行医嘱。5、每隔1小时巡视病房一次，若发现异常及时汇报医生并协助处理。,（二）体温升高,护理措施：a按时监测体温变化。b保持病房空气新鲜，定时开窗通风。c限制探视人员，防止交叉感染。d注意保暖，预防感冒，避免咳嗽。e遵医嘱给予抗生素药物。F体温38.5，予物理降温，高之则考虑药物降温。G加强口腔护理。F加强会阴部皮肤护理，尿道口消毒。,（三）营养失调：低于机体需要
5、量,护理措施：1、遵医嘱予鼻饲能全力1000ml。2、观察鼻饲后有无副作用，注意五度等。3、指导鼻饲蔬菜水果等，补充维生素，不宜进食过于油腻食物。4、观察大小便情况。,（四）潜在并发症：水电解质紊乱,护理措施：1、密切观察病人的意识状态及生命体征。2、遵医嘱按时送检血电解质，得到报告后及时通知医生。3、遵医嘱补充电解质及液体。4、观察病人用药后，如脱水剂（甘露醇）的反应。,（五）护理问题 潜在并发症：颅内感染、脑疝、肺部感染,护理措施：1、患者管路较多，密切观察各管道是否在位通畅，有否折叠，转运时，应妥善固定各管道，如有脱出，切忌回纳。 2、要绝对卧床休息，抬高床头30，一旦发生病情变化，及时
6、通知医生，协助处理。3、给患者更换敷料时，严格无菌操作，预防感染。4、做好宣教解释工作，如转运时要有医务人员陪同，妥善固定各管道，防止滑脱，一旦滑脱，切忌回纳，通知医生，配合处理。5、遵医嘱按时给予抗生素。,（六）护理问题 有皮肤完整性受损的危险,护理措施：1、保持床单位清洁干燥，平整，无碎屑。若有潮湿污染及时更换。2、翻身Q2H,翻身的时候避免拖、拉、拽等动作。3、每日温水擦身两次，并在骨突易受压处给予按摩以增加血运。4、患者较烦躁，手绑带处按时观察局部皮肤及末梢血运。5、加强营养，静脉给予氨基酸、脂肪乳，鼻饲营养液及水果蔬菜等。6、电极片及胸带固定处多观察，按时更换辅料。,（七）有受伤的危
7、险,护理措施：患者意识不清，且较为烦躁，床档应拉起手绑带固定四肢，定时松解遵医嘱用镇静药，如氯丙嗪等，用药后注意观察生命体征指导患者家属将患者肢体处于功能位，指导康复锻炼的方法注意冷热伤害,一次性使用气切面罩（月牙形）,杨明珠.新型气切面罩在重型颅脑外伤气管切开中的应用.中华现代护理杂志，2012.2545殷晓静 张静娟.氧气雾化面罩持续湿化气道的护理体会.内蒙古中医药.2013.165,鼻饲注意点,观察上、中、下三个部位；上，即上消化表现，如恶心、呕吐；中，即腹部，观察腹痛、腹胀、肠型、肠鸣音；下，即下消化道表现，如腹泻、便秘、大便次数、性质与性状。特别重视四个问题，即误吸，反流、腹胀、腹泻
8、。注意五个度：输液速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（总量）及坡度（患者体位，3045）,胸腔闭式引流的护理,1、保持管道的密闭和无菌 2、体位 半卧位，鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动3、维持引流通畅 水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。4、妥善固定 5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。6、脱管处理 7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状,不足之处，请多指导！,
