1、压疮的预防及护理,目录,压疮的定义,压疮（pressure sores)也叫褥疮： 是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。,压疮的特征,发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生,压疮的评估（影响因素）,压疮的评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期
2、、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变等。外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁等。,压疮的评估 -一 力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,垂直压力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 -垂直压力。 病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮-摩擦力。,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,摩擦力,压疮的评估-其他因素,二 营养障碍： 全身营养障碍、营
3、养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。（血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍，当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 ，当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 ）三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。四年龄：一般老年人在70岁以上。,压疮的评估-皮肤许多不同类型的医疗仪器都有造成压力损伤的报道如导管，吸氧管，通气管道，半硬式颈椎项圈等,鼻导管的护理,耳廓的护理,吸氧管的护理,深静脉穿刺的
4、护理,气管切开的护理,各种设备导管的放置,2.侧卧位,3.俯卧位,4.坐位,5.38.0KPa,6.7KPa,10KPa,人体小动脉端平均压力4.3KPa,1.仰卧位,常见部位,期瘀血红润期,期炎性浸润期,期浅表溃疡期,期坏死溃疡期,压疮的分期及临床表现,淤血红润期（度压疮） 局部皮肤受压或受湿刺激后，出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去病因可阻止压疮的发展处理措施：1.此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。2.增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。3.改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。,正常皮肤
5、结构,炎性浸润期（度压疮）损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。处理措施：此期应该保护皮肤，避免感染。除加强上述的措施外，有水泡应：小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 大水泡：用无菌注射器抽取泡内液体（不剪去表皮）涂消毒液，无菌敷 料包扎。,压疮的分期及临床表现,压疮的分期及临床表现,溃疡期：浅表溃疡期（压疮） 真皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成。处理措施 尽量保持局部清洁、干燥，以鹅颈灯距创面25厘米照射，1-2次每日，10-15分每次，照射
6、后以外科无菌换药法处理创面。还可以采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗,压疮的分期及临床表现,溃疡期：坏死溃疡期（期） 重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。处理措施 清洗创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。 如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长。 溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面。 溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。,正常皮肤结构,预防措施,定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液
7、循环增进营养的摄入,减 压,解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位,避免局部组织长期受压定时翻身,保护骨隆突处,气垫.软垫、海绵垫水褥垫等保护设备.,正确使用石膏、夹板及绷带固定,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑,促进局部血液循环全背按摩,严禁按摩已发生的 压疮！,襄樊职业技术学院医学院,增进营养,预防压疮新理念,预防压疮新理念,翻身-减压,900,300,注意,预防压力的误区,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受
8、阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,分隔式气圈,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（ 30， 30）,荞麦垫海绵垫自制水垫,预防压力的误区,Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,避免使用碱性清洁剂,康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处,压疮护理总结,评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每2h翻身1次保持床头低于30度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出处受压,勤交班 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 营养好 在没有形成压疮时,
