1、1,肩 难 产,北京协和医院产科,2,目 的,认识肩难产的高危因素使用规范操作处理肩难产应用HELPERR口诀正确演示肩难产的处理,3,背景资料,胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩常规助产方法：向下牵引、会阴切开时限：胎头娩出至胎体娩出时间60秒,4,发病率,发病率-随出生体重而不同：体重25004000g，发生率0.3-1%体重40004500g，发生率312%其中50%发生于正常体重儿，且事先无法预测,5,肩膀嵌顿,6,高危因素,一、巨大儿 巨大儿是肩难产发生的主要高危因素，而且肩难产的发生率随胎儿体重的增加而明显增加，故首先应提高巨大儿的产前诊断水平。
2、胎儿体重的估计尚无统一的公式，目前，较为认同的巨大儿预测指标有如下几种：,7,高危因素,1、胎儿腹围36cm，82%的胎儿为巨大儿；腹围38cm，巨大儿的诊断准确性高达100%；腹围39cm，胎儿体重多达到4500g。2、孕妇宫高加腹围140cm，胎儿体重约4000g。3、当胎头双顶径9.8cm、股骨长7.8cm时，也应高度疑诊巨大儿。,8,高危因素,4、当胎儿胸径减双顶径1.4cm，胸围减头围1.6cm、肩围减头围4.8cm、腹径减双顶径2.6cm时胎儿体重多4500g。但目前超时诊断巨大儿的阳性预测率平均仅有67%，不能过分依赖。,9,高危因素,二、妊娠期糖尿病 高血糖和高胰岛素的共同作用
3、常使胎儿过度生长，由于肩部皮下脂肪对胰岛素更敏感，胎肩异常发育成为胎儿的最大部分。巨大儿、胎儿体型改变的双重危险使发生肩难产的几率比正常妊娠高2-6倍。教科书：巨大儿剖宫产指征： 合并糖尿病，估计胎儿体重4000g 不合并糖尿病，估计胎儿体重4500g,10,高危因素,注意： 即便正常体重的胎儿，糖尿病孕产妇肩难产的发生率也要高出10%。,11,高危因素,肩难产史，肩难产具有复发性 过期妊娠 母亲身材短小孕前超重及体重增加过多（20Kg）骨盆解剖异常高龄产妇男性胎儿,12,高危因素,第一产程延长或产程停滞第二产程延长 应视为肩难产的预警信号第二产程胎头原地拨露阴道器械助产,13,并发症,母亲
4、软组织损伤 肛门扩约肌损伤 产后出血子宫破裂 耻骨联合分离,新生儿臂丛神经瘫痪锁骨骨折肱骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤,14,预 防,不提倡选择性剖宫产血糖控制体重控制孕前及孕期改变体位或McRoberts位分娩借助娩头的冲力娩前肩（连续分娩法）,15,识 别,胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）轻轻牵拉不能娩出开始HELPERR,16,HELPERR mnemonic,H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开L = Legs (McRoberts Maneuver) 让产妇双
5、腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝P = Pressure (suprapubic) 耻骨上加压,17,HELPERR mnemonic,E = Enter the vagina 手进入阴道R = Remove the posterior arm 取后臂R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人,18,中文记忆法,会压腿旋转臂，趴,19,H = Help,启动针对肩难产的院内常规适当的通知方式增加护士增加援助人员新生儿复苏人员产科及外科人员麻醉人员,20,E = Evaluate for Episiotomy,肩难产不是软组织造成的难产考虑为进一步
6、操作，需增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果做出决策,21,L = Legs,McRoberts 操作将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后径使胎儿脊柱屈曲减少40%肩难产,22,P = Pressure,助手在耻骨上加压手的放法同心肺复苏作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样进行3060秒钟,23,McRoberts 操作与 耻骨上加压,24,HELPERR,会阴切开、屈大腿法、耻骨上加压为一线处理方案，这些方法简单而有效，经过上述方法，超过50%的肩难产得以成功解决。二线处理方案：阴道内旋转、娩后臂法、四肢着地法。,25,E = Enter,R
7、ubin操作法从后方进入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上继续Mcroberts操作,26,E = Enter (II),Woods旋转操作从前方进入到后肩的前部向耻骨轻轻旋转肩向耻骨结合Rubin操作接生者两手各作用于前及后肩协同旋转,27,E = Enter (III),反向Woods旋转法：从后方进入到后肩的后部与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎当以前用的手法失败时，或许此法可获成功,28,Rubin 法,反向 Woods 旋转,29,R = Remove the Arm,顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨
8、折,30,R = Roll the Patient,把病人转为“四肢着床”位增加骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩,31,R = Roll the Patient,在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作,32,最后的几着 -三线处理方案,人为地将锁骨骨折Zavanelli手法松弛肌肉经腹子宫切开耻骨联合切开,33,Zavanelli操作,胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈，复位需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物如果脐带已钳夹或剪断不可施行,34,Zavanelli 操作还纳入腹内,子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产,35,经腹子宫切开术,有少量病例报告（1
9、998）全麻+剖宫产经腹部切口，类似Woods旋转法 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩,36,耻骨联合切开术,主要在发展中国家应用在耻骨联合上注入局部麻醉药经皮切入，直达耻骨联合经阴道将尿道推向一边用手术刀切断韧带耻骨联合分离，胎儿娩出,37,小结,肩难产是常见的危及生命的急诊高危因素有益于预测，但难以预测预计与准备是成功处理的关键提倡制订本机构处理常规HELPERR提供了处理途径,38,再次强调肩难产的处理问题,预防和预测是重点紧急处理是难点平时演练是要点 英国皇家助产士协会（RCM）：所有从事助产的人员都需要进行定期的肩难产处理演练，第一年每3个月演练1次，第二年每6个月演练1次。 强调：团队的力量,
