1、康复的新进展与临床应用,心肺康复的评估与治疗武汉大学人民医院 康复科,一、心肺康复的概述,医护工作者需要您回答的问题1、您能为我的患者带来什么？2、您能为我的工作带来什么？他们最关心的事1、能否改善和降低心肺相关并发症2、能否改善患者的气短症状和改善患者的运动功能3、能否缩短患者的住院时间4、能否提高患者的满意度,心肺物理治疗的目标：,1.恢复个体生活的全部社会参与能力和综合活动能力2.维持终生的健康3.恢复个体的自尊4.避免重现原发疾病的问题5.减轻医生和医院的管理6.减少健康管理花费,心肺物理治疗的基本概念：其实心肺物理治疗就是一种用于术后和创伤后出现心肺功能障碍以及慢性呼吸道疾病的治疗方
2、法。 心肺物理治疗的技术结构：应包括患者的评估、治疗手段、教育、营养干预和心理支持等方面。心肺物理治疗工作组的成员包括：医生、护士、心肺物理/作业/呼吸治疗师、营养专家与心理专家等。,心肺功能是：1.人体代谢的基础2.运动能力的基础3.运动耐力的基础4.组织修复的基础5.康复训练的基础,导致心肺功能障碍的因素：1.基础性疾病的病理生理改变2.卧床休息和制动3.医疗护理所致的外在因素：手术、插管、疼痛、机械通气、焦虑等4.与患者相关的内在因素：年龄、吸烟史、职业、畸形、营养缺陷等,二、具体临床应用,患者的问题物理治疗管理疗效评价,临床常见的情况临床常见问题,1.气道廓清障碍，如开胸手术后患者咳痰
3、能力下降 2.呼吸困难，如COPD患者 3.运动耐量降低，如心血管疾病、肥胖等 4.呼吸肌功能障碍，如格林巴利综合症、营养不良等 5.气体交换障碍，如呼吸衰竭 6.气流受限，如COPD患者的充气过度 7.呼吸模式异常，如浅快的呼吸 8.肺容量降低， 如上腹部手术后膈肌功能不全 9.疼痛，如肋骨骨折10.肌肉骨骼功能异常，如慢性肺疾病患者出现的姿势异常,临床应用：患者的问题,1、气道廓清功能受损是物理治疗师常常遇到的问题，因为这可成为感染、肺不张和其它相关问题（如气体交换障碍、气流受限）发生的原因。临床表现特征通常与分泌物过多或潴留有关。 2、呼吸困难是一种呼吸和心血管疾病患者常见的痛苦症状，这
4、也是患者就诊的常见原因。呼吸困难的感觉受很多因素影响，包括患者的心理状态和他们的经验及记忆。害怕、焦虑和发怒增加了呼吸困难出现的概率。 3、运动耐量降低可受限于呼吸困难、疼痛（胸或腿）或疲劳（全身或局部）。除了病理生理的异常外，抑郁和焦虑常常伴随慢性呼吸和心血管疾病，并可能降低个体的自信和锻炼的动力。 4、呼吸肌功能障碍（例如肌力或耐量降低以及肌张力异常）可在一定范围的临床情况中出现，包括神经肌肉功能障碍，结缔组织病，慢性肺病、胸廓异常和CHF 5、气体交换障碍在呼吸和心血管疾病的患者中是很常见的，常表现为低氧血症、碳酸血症、或低碳酸血症。当呼吸系统不能提供足够的气体交换以满足代谢需求时，即出
5、现呼吸衰竭。,6、呼吸模式异常常常与呼吸困难和气流受限一起发生。相关问题的解决伴随着呼吸模式的正常化。观察呼吸模式和呼吸用力可以为患者潜在问题的寻找提供线索。例如：肺容量降低的患者的特征性呼吸模式为VT低和呼吸频率高。7、肺容量降低指肺组织扩张不能，包括残气量，潮气量，补呼气量的降低或补吸气量的降低。肺容量降低有两个主要的临床后果：一个是由于患者无法增加吸气量以扩张肺组织，肺总容量和通气量减少；另一个是由于患者无法维持肺泡充气而出现功能性残气量减少。 8、疼痛常在呼吸时，包括深吸气和咳嗽时加重，躯干和肩的运动也可加重疼痛，如心胸外科手术后伤口的疼痛。 9、肌肉骨骼功能异常的患者可出现异常姿势，
6、颈椎、胸椎和盂肱关节活动范围减少，并发生疼痛或僵硬。物理治疗将包括姿势矫正、紧张肌肉的牵拉技术、关节松动术和肌肉力量训练。,临床应用： 物理治疗管理,我们能做的不是看见患者不能做什么， 而是看见患者能做什么。,临床应用：疗效评价,自感劳累分级表（rating of perceived exertion，RPE）根据患者运动时的主观感受确定运动强度的方法，最初由瑞典Gunnar Borg提出15个级别，1980年提出10级表健康者RPE运动强度推荐为1216级实际日常运动训练中患者很难进行心率和代谢当量的自我监测，所以自我感觉是比较适用的简易判别指标，特别适用于家庭和社区康复锻炼,自感劳累分级表
7、,三、心肺功能评定,1、肺功能评估,1、气体交换与氧供2、氧转运与动脉血气3、呼吸衰竭4、氧疗处方5、体位与胸部手术6、发育与老化对肺功能的影响7、伤残测定与运动测试,简易的肺功能评估,*登楼梯实验 正常速度一口气上三层楼（12米），心肺功能储备良好； 低于三层楼，术后并发症可能性增加，手术应谨慎； 低于一层楼，手术风险极高禁忌；*屏气实验 正常人屏气30s； 屏气时间20s，提示心肺储备功能下降，但能耐受一般麻醉； 屏气时间10s，提示心肺储备功能明显下降，往往不能耐受手术；*吹蜡烛实验*站起实验,2、心功能评估,1、胸片2、心电图3、运动测试4、放射性核素研究5、超声心动图检查6、心导管插
8、入术7、磁共振成像,四、心肺功能治疗,Better in ,Better out.,以较好的状态进去，就可以以较好的状态出来,常态：住院期间的制动,导致的结果是身体状况变差和失调，对恢复造成显著的影响,有很多很多的借口出于安全的考虑这不是我的工作工作考核的误导我没有时间太麻烦我不知道怎么做,维持患者心肺功能最简单最有效的方法就是 尽可能维持自己的日常自我照护 ：,吃饭穿衣如厕走动自我卫生管理最好的帮助是让患者不形成依赖！,心肺康复的策略和措施,1、体位摆放和活动2、呼吸功能训练3、物理因子或电刺激治疗4、有氧运动5、康复宣教,1、体位摆放和活动,绝非每个患者都能争取到运动的机会，请不要放弃任何
9、优化心肺功能的机会：体位管理。,2、呼吸功能的训练,1）呼吸运动（横隔呼吸、呼吸肌训练、局部呼吸吹笛样呼气、预防并解除呼吸急促） 2）松动胸腔运动（是躯干和肢体的主动动作合并深呼吸所组成的运动） 3）咳嗽（有效的咳嗽、诱发咳嗽的手法） 4）体位引流（是靠患者摆在各种体位，利用重力的协助在引流过程中松动一个或一个以上肺内的分泌物进入中央气管）,呼吸训练主要适应证,慢性阻塞性肺疾病慢性限制性肺疾病慢性实质疾病哮喘及其他慢性呼吸系统疾病伴呼吸功能障碍因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞中枢神经系统损伤后肌无力严重骨骼畸形，如脊柱侧弯等,呼吸训练主要禁忌证,（1
10、）临床病情不稳、感染未控制。（2）合并严重肺动脉高压或充血性心力衰竭， 呼吸衰竭。（3）训练时可导致病情恶化的其他临床情况。如：不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能障碍；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等。,2.1呼吸运动1（膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸模式）,治疗师将手放置于前肋骨下方的腹直肌上，让患者用鼻缓慢地深吸气，肩部及胸廓保持平静，只有腹部鼓起。然后有控制地呼气，将空气缓慢地排除体外,2.1呼吸运动2,1.吸气阻力训练（手握式阻力训练器吸气）,2.呼气训练（吹蜡烛法、吹瓶法）,2.1呼吸运动3,3、局部呼吸,2.1呼吸运动4,4、吹笛式呼气,患者处于舒适放松姿位，呼气时
11、必须被动放松，避免腹肌收缩。经鼻腔缓慢地深吸气后，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，在4秒6秒内将气体缓慢呼出。,5、预防及解除呼吸急促,患者放松、身体前倾，该位可刺激膈肌呼吸。 让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要用力；每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不使用辅助肌。,2.2胸腔松动练习1,松动一侧的胸腔 患者坐位，朝紧绷侧侧屈并呼气，将握拳的手推紧绷侧胸壁，接着上举胸腔紧绷侧的上肢过肩，并朝另一侧弯曲，使紧绷侧组织做额外的牵张 重复3次5次，休息片刻再训练，一日多次,2.2胸腔松动练习2,松动上胸部及牵张胸肌患者坐位，两手在头后方交叉握，深吸气时挺胸，做手臂水平外展的动作；呼气时将手、肘并
12、拢，低头缩胸，身体向前弯。亦可于仰卧位训练松动上胸部及肩关节患者坐于椅上或站立位，吸气时上肢伸直，两臂上举，掌心朝前举高过头；呼气时弯腰屈髋同时两手下伸触地，或尽量下伸。重复5次10次，一日多次纠正头前倾和驼背姿势,2.2胸腔松动练习3,深呼吸时增加呼气练习患者屈膝仰卧位姿势下呼吸呼气时将双膝屈曲靠近胸部（一次屈曲单侧膝关节以保护下背），该动作将腹部脏器推向横膈以协助呼气,2.3 咳嗽机制1,咳嗽的全过程可分解为5个阶段进行深吸气，以达到必要的吸气容量吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到最大的分布关闭声门，当气体分布达到最大范围后，再紧闭声门，以进一步增加气道中的压力增加胸内压当肺泡内压力
13、明显增高时，突然将声门开,2.3 咳嗽机制2 有效的咳嗽训练,患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈部稍微屈曲，掌握膈肌呼吸，强调深吸气。治疗师示范咳嗽及腹肌收缩患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩，练习发“K”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩当患者将这些动作结合时，指导患者做深而放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽训练中不要让患者藉喘气吸进空气,2.3 咳嗽机制3 诱发咳嗽训练,手法协助咳嗽,患者仰卧位，治疗师一只手掌部置于患者剑突远端的上腹区，另一只手压在前一只手上，手指张开或交叉；患者尽可能深吸气后，治疗师在患者要咳嗽时给予手法帮助，向内、向上压迫腹部，将横膈往上推
14、。或者患者坐在椅子上，治疗师站在患者身后，在患者呼气时给予手法压迫,2.3 咳嗽机制4诱发咳嗽训练,伤口固定法咳嗽时，患者将双手紧紧地压住伤口，以固定疼痛部位。如果患者不能触及伤口部位，则治疗师给予协助气雾剂吸入方法适用于分泌物浓稠者可用手球气雾器或超声雾化器等，产生的微粒，大的沉着于喉及上呼吸道，小的沉着于远端呼吸性支气管肺泡。气雾剂吸入后鼓励患者咳嗽,2.4体位引流,呼吸道疾病时，呼吸道内黏液分泌量明显增多且分泌物多积聚于下垂部位改变患者的体位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通气和血流的比例可取头低位做体位引流，以改善肺上部血流灌注引流的体位主要取决于病变的部位，使某一特殊的肺段向主支
15、气管垂直方向引流为宜,体位引流,3、物理因子或电刺激治疗,超短波治疗，超声雾化治疗等有助于消炎、抗痉挛、利于排痰保护黏液毯和纤毛功能超短波治疗的方法是应用无热量或微热量，每日一次，15次20次为一疗程超声雾化治疗每次20min/次30min/次，每日一次，7次10次为一疗程使用低频通电装置或体外膈肌反搏仪，将刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧,慢性呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病和慢性支气管炎、肺气肿、哮喘（非发作状态）、肺结核恢复期、胸腔手术后恢复期其他慢性疾病状态：慢性肾衰竭稳定期、慢性疼痛综合征、慢性疲劳综合征、长期缺乏体力活动及长期卧床恢复期中老年人的健身锻炼,4.1有氧训练1 主要适应症,各
16、种疾病急性发作期或进展期心血管功能不稳定，包括：未控制的心力衰竭或急性心衰、严重的左心功能障碍、血流动力学不稳的严重心律失常（室性或室上性心动过速，多源性室性期前收缩，快速型房颤、房室传导阻滞等）、不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛，近期心肌梗死后非稳定期、急性心包炎，心肌炎，心内膜炎、严重而未控制的高血压、急性肺动脉栓塞或梗死、确诊或怀疑主动脉瘤、严重主动脉瓣狭窄、血栓性脉管炎或心脏血栓,4.2有氧训练2 主要禁忌症,严重骨质疏松，活动时有骨折的危险肢体功能障碍而不能完成预定运动强度和运动量主观不合作或不能理解运动，精神疾病发作期间或严重神经症感知认知功能障碍,4.3有氧训练3 主要禁忌症,运动强
17、度指单位时间内的运动量，是运动处方定量化与科学性的核心，也是康复效果与安全性的关键在确定运动强度之前，必须考虑以下因素个人的身体素质水平、是否服用了影响训练的药物、心血管意外和骨关节损伤的危险性如何、个人的兴趣爱好、个人的客观目标,运动处方的制定 运动强度,运动强度的表示方法1. 最大摄氧量（VO2max）机体竭尽全力运动或运动试验出现症状限制（呼吸急迫、心绞痛、血压或心电图异常）时每分钟输送到活动肌肉，被其摄取和利用的最大氧量，客观反映人体极限运动时的心肺功能和肌肉代谢水平,运动处方的制定 运动强度,2. 心率在运动处方中常以靶心率（target heart rate，THR）来控制运动强度
18、计算靶心率常用以下方法直接最大心率百分数法 靶心率（220年龄）6090储备心率法储备心率最大心率（HRmax）安静时心率（HRrest）靶心率（HRmaxHRrest）0.500.85+HRrest,3. 代谢当量（METs）代谢当量METs表示运动时代谢率对静息代谢率的倍数每千克体重从事l分钟活动消耗3.5ml的氧气，其活动强度定为1MET，即1MET=3.5ml/kg/min。1MET的活动强度，相当于健康成年人安静代谢水平，约每小时每千克体重消耗4.184kJ,常用日常生活、娱乐及工作活动METs,常用日常生活、娱乐及工作活动METs,常用日常生活、娱乐及工作活动METs,代谢当量与工
19、作能力,（一）以力量练习为主，结合有氧运动与伸展练习力量训练前后进行有氧运动和伸展练习1练习强度：重物重量以能连续完成12次13次为宜；每个动作完成3组4组。2练习时间：力量练习时间为30min左右，有氧练习和伸展练习时间分别为10min3练习频率：3次/周，持续半年,1、运动处方的应用,4注意事项（1）练习者在力量训练前必须进行准备活动，以伸展练习为主（2）力量练习中的每个动作要慢速完成，完成后保持2秒再做下一个，每组动作结束后，休息1min2min再进行下一组练习,（二）快走与上下爬楼梯结合 1练习强度：锻炼初期的强度不易过大，以达到最大心率的60%70%为佳，适应后可提高到80%85%2
20、练习时间：30min45min3练习频率：3次/周5次/周；持续9个月11个月4注意事项（1）运动时间不包括热身和整理活动的时间（2）最好以慢跑代替快走,2、运动处方的应用,（三）跳绳和太极拳练习相结合,1练习强度：心率控制在最大心率的60%80%；其中，跳绳的速度为匀速，每组40次50次，每组间隔2min，共2组。2练习时间：45min。3练习频率：5次/周，持续一年。4注意事项（1）练习初期进行适当的柔韧性练习，如弯腰触地。（2）跳绳练习可以采用原地上下跳动的方式，也可以原地单腿左右轮流跳或双腿跳。,3、运动处方的应用,以上三种运动方案可根据个人喜好和实际情况选择，长期坚持有助于增强心肺适能，预防骨质疏松。 运动的同时也应该注意合理营养，建立健康的生活方式。,5、康复宣教,患者须了解自己的病情和自我管理的原则患者须了解影响呼吸功能的病因，让患者学会最基本的、切实可行的康复训练方法康复教育应当形式多样、生动活泼应注意将教育管理贯穿和结合于各种医疗活动中，这样符合患者的需求，效果会更好,！,
