1、 危险废物经营许可证申请书 申请单位 （章） 申请情况：危险废物经营种类： 1、 HW（ -、 -、 ） 2、 HW（ -、 -、 ） 3、 HW（ -、 -、 ） 危险废物经营规模： 吨（或只） /年 危险废物经营地址： 市（州） 县（区） 乡（镇） 联系人姓名 联系电话 申请日期 发证机关受理人 受理日期 受理意见 受 理 退 回 申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。 法定代表人姓名： 签 字： 日 期： 印 章： 湖北 省环境保护厅 制 一、单位情况 申请 单位 法人名称 （中文）： （章） 法人名称（英文）： 住所： 省（直辖市、自治区） 市
2、县（区） 镇 街 号 邮编： 注册资金（百万）： 固定资产投资（百万）： 资金组成： 法定代表人： 身份证号： 电子邮箱： 电话： 传真： 手机： 联 系 人： 身份证号： 电子邮箱： 电 话： 传真： 手机： 领导人员 （人） 高 工 （人） 工程师 （人） 技术人员 （人） 操作工 （人） 危险废物经营设施地点 地址： 省（直辖市、自治区） 市 县（区） 镇 街 号 邮编： 经纬度： 联系人： 身份证号： 电子邮箱： 电话： 传真： 手机： 重新申请原 因 (一 )危险废物经营许可证到期 （ 二 ）改变危险废物经营方式 （ 三 ）增加危险废物类别 （ 四 ）新建或者改建、扩建原有危 险废物
3、经营设施 （ 五 ）经营危险废物超过原批准年经营规模以上 设施建设日期： 设施运行日期： 二、地表水及地下水功能和监测本底，以及土壤监测本底 三、周围 1 公里范围内居民及周边土地使用情况 四、厂房面积：单位 m2 总面积 仓库 填埋场 焚烧厂 预处理厂 综合 利用厂 车库 绿化面积 五、设施所在地的地质结构 六、拟接受的危险废物特性分析和描述（可 附页） 编号 废物名称 废物 类别 数量 废物来源 典型组成成分 及其比例 主要危害物质 及其比例 危险特性 物理、化学性质 七、危险废物预处理工艺 1.预处理工艺流程 2.主要设备（可附页） 名 称 规格型号 设计能力 数 量 其他技术参数 处理
4、的废物名称和类别 八、危险废物处置工艺 1.处置工艺流程 2.主要设备（可附页） 名 称 规格型号 设计能力 数 量 其他技术参数 处置的废物名称和类别 有关条件证明材料的说明 申领危险废物经营许可证提交的相关证明材料应当合理组织，以利于查阅和审查。 证明材料应当详实充分。如为证明焚烧炉满足危险废物焚烧污染控制标准关于温度大 于 1100要求，申请单位应当提供焚烧炉的设计温度、实际运行温度（对已运行设施）、耐火材料的规格（如能够耐受的温度范围）等。 申请单位提供的利用 /处置设施性能指标、工艺图纸、工艺描述等证明材料需要保密的，应提供充分理由，并在相关证明材料上注明“保密”字样。 有关条件证明
5、材料说明如下： （一） 有 3名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有 3年以上固体废物污染治理经历的技术人员。证明材料主要包括： 1.环境工程或者化工、冶金、分析测试等相关专业技术人员的学历和学位证书、职称证书复印件。 2.技术人员具有 3年以上固体废物污染治理经历的证明材料。 3.技术人员与申请单位签订的劳动合同等能证明劳动关系的证明材料。 4.其他相关证明材料。 （二） 有符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具。证明材料主要包括： 1.交通主管部门颁发的允许从事危险货物运输的道路运输经营许可证的复印件。 2.危险废物运输车辆运营证、危险货物运输驾驶员证和押运员证
6、的复印件。 3.无危险货物运输资质的申请单位应提供与拥有相关危险货物运输资质的单位签订的运输协议（或合同）的复印件，并同时提供上述证明材料。 4.其他相关证明材料。 （三） 有符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的包装工具，中转和临时存放设施、设备以及经验收合格的贮存设施、设备。证明材料主要包括： 1.包装工具照片或图样及文字说明。 2.中转和临时存放设施、设备以及贮存设施、设备的照片、设计文件及文字说明、施工报告等。 3.贮存设施、设备经环保、卫生、消防安全等部门验收合格的证明文件的复印件。 4.中转和临时存放设施、设备以及贮存设施的名称、贮存能力、数量、贮存危险废物的种类、其他技术参数。
7、 5.其他相关证明材料。 （四） 有符合国家或者省、自治区、直辖市危险废物处置设 施建设规划，符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的处置设施、设备和配套的污染防治设施。证明材料主要包括： 1.企业法人营业执照和组织机构代码证复印件。 2.关于选址符合危险废物焚烧污染控制标准、危险废物填埋污染控制标准等相关标准的材料。 3.厂区平面布置图（应绘出：设施法定边界；进货和出货装置的地点；各危险废物处置设施、贮存设施、配套污染防治设施以及事故应急池、雨水收集池的位置、排污口位置、地下水监测井的位置等）。 危险废物经营单位应确保有足够道路空间，以保障在紧急状态下，相关的救援人员，消防、泄漏控制、去污设
8、备通行无阻。 4.处置设施、设备，以及配套污染防治设施的设计文件及文字说明。 对于填埋设施，应当提供有关施工质量保证书、施工和监理情况的报告；以及地下水监测井设计方案的依据（如地下水的流向和速率等）。 5.环境影响评价文件的复印件；环境保护设施竣工验收意见的复印件。 6.现有设施最近一年内的环境监测报告的复印件。 7.现有危险废物焚烧炉，应提供论证其符合危险废物焚烧污染控制标准（ GB 18484）关于焚烧炉的 技术性能指标（包括焚烧炉温度、烟气停留时间、燃烧效率、焚毁去除率、焚烧残渣的热灼减率等）的证明材料。 8.新建危险废物焚烧炉，应提供试焚烧方案 /计划及期限（一般不得超过一年）。 9.分析实验仪器的名称、照片或图纸、文字说明、用途以及所能分析和监测的项目。
