1、,,Company Logo,AMI发病率,欧美冠心病事件发病率400/10万美国：90万人患AMI/年,22.5万人死亡，50%死于发病1h内或送到医院急诊科前我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最高。北京市冠心病事件发病率78/10万,,Company Logo,斑块破裂引起急性事件,不稳定心绞痛,MI,猝死,稳定性 (劳力性)心绞痛,不稳定斑块！,稳定斑块,,Company Logo,全球心肌梗死统一定义,2007年10月 欧洲心脏病学会(ESC) 美国心脏病学会(ACC) 美国心脏学会(AHA) 世界心脏联盟(WHF) 联合颁布了全球心肌梗死的统一定义,2008 ESC再次作出
2、修改,新的MI定义将对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。,,Company Logo,ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义,既往诊断MI依据：临床症状；心电图改变CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。,新定义：1. 心肌坏死生化标志物典型的升高,至少伴有下述情况之一:(1) 心肌缺血症状;(2) 病理性Q波形成;(3) ST段改变提示心肌缺血;(4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形术。2. 病理发现急性心肌梗死。,肌钙蛋白T升高对MI诊断率与CK相比增加74%,与CK-MB相比增加41% 。新定义将肌钙蛋白升高作为心肌梗死的诊断标准。,,Company Logo,ESC/A
3、CC/AHA/WHF心肌梗死新定义,MI分为如下6型: 型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 。型:猝死型MI。型: PCI相关MI 。 a型：PCI相关的MI； b型：支架内血栓相关的MI。型: CABG相关MI 。,,Company Logo,心肌梗死新定义：心电图,心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联 ST 抬高0.1 mV V2V3 0.2 mV（男性） 0.15mV（女性） ST段压低0.05 mV R波为主导联T波倒置0.1mV。 ST-T改变反映心肌缺血，但不足以定义心肌梗死，确诊取决于心
4、肌标志物水平的升高。过去“后壁”一词在新定义中建议使用“下基底部”。,,Company Logo,急性心肌梗死的心电图研究新进展,根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位左主干闭塞引起大面积AMI，表现为STaVRSTV1，敏感性81。ST V2抬高，预示前降支闭塞。敏感性91，特异性99。前壁AMI合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔支闭塞，敏感性14，特异性100。ST aVL抬高， ST 、aVF下降，预示第1对角支闭塞。ST I、aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示回旋支闭塞。,,Company Logo,下壁MI：80右冠脉闭塞，20回旋支闭塞,ST ST ，提示右冠脉闭塞。,
5、STI、aVL、aVF抬高，提示回旋支闭塞。敏感性86，特异性100。,,Company Logo,识别ECG急性心肌缺血：拇指法则,拇指法则（rule of thumb）：美国著名学者Marriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号。,,Company Logo,急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态,ST-T抬高伴J点抬高,ST-T上斜性抬高伴宽大T波,ST上斜性抬高，J点不抬高，TV1-2直立,ST-T显著上斜性抬高，J点不明显，伴宽大T波,对称倒置T波，可能有透壁梗死,常被忽视,心肌缺血狡猾信号,,Compa
6、ny Logo,快速识别急性心肌缺血：拇指法则,正常心电图TV1是倒置或平坦。TV1直立可能是左回旋支或右冠病变。如TV1 TV6 可能是前和/或侧壁病变。有84%的特异性，16%的假阳性。,,Company Logo,病例1：24岁男性胸痛患者心电图,胸痛时，TV1直立（C型）,4天后ST-TV2-V4明显改变,,Company Logo,病例2：63岁男性胸痛患者心电图,基础ECG,胸痛时ECG,七天后ECG,,Company Logo,Wellens综合征,是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征.由Wellens于1982年首先提出，并命名为Wellens综合
7、征，临床上又称左前降支T波综合征（LAD coronary T wave syndrome）。,,Company Logo,产生机制,可能与下列因素有关：心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复；在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅（较心内膜下心梗还要浅），不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型
8、,,Company Logo,Wellens综合征 ：一种特殊类型MI,特点：心绞痛发作时：胸前导联(以V23导联为主) T波倒置；心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周； 无病理性Q波；无R波缺失；ST段无明显变化；心肌损伤标记物正常或轻度升高；,,Company Logo,Wellens综合征 ：一种特殊类型MI,冠造：左前降支的近端严重狭窄，又称左前降支T波综合征。有很高的前壁AMI和猝死危险（平均8.5天）。应立刻进行冠造及PCI。及早治疗可以避免死亡。,,Company Logo,根据T波改变的形态分为两型 1型：胸前导联T波深的对
9、称性倒置，约75%；2型：T波呈双向改变，占25%。,,Company Logo,Wellens Syndrome ECG -I型,心绞痛时ECG,基础ECG,心绞痛缓解后ECG,,Company Logo,Wellens Syndrome ECG -II型,常被误诊为非特异性T波改变,,Company Logo,2008 ESC STEMI治疗指南： 院前处理,Ambulance,症状符合 STEMI,EMS,GP/cardiologist,Self-decision,院前诊断、分诊及处理,Private transportation,Transfer,*有条件进行PCI的医院,不具备PCI
10、条件的医院,EMS: 急诊医疗体系; GP: 一般执业医生; 粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免,,Company Logo,2008 ESC STEMI治疗指南：再灌注治疗,,Company Logo,AMI的 PTCA 方案,Primary-PTCA (直接性/原发性) Rescue-PTCA （ 补救性 )Immediately-PTCA (即刻性) Elective PTCA（选择性）,,Company Logo,2008 ESC STEMI治疗指南： : 直接 PCI,,Company Logo,直接PCI,90%适用TIMI3获得率70-90%长期随访靶血管通畅率87%,
11、直接PCI,,Company Logo,补救PCI,定义：对溶栓失败的病人行PCI (45-60分钟内）多个试验或META分析(RESCUE I,RESCUEII,REACT)提示，补救性PCI优于保守治疗或重复溶栓治疗。在补救性PCI中，支架优于单纯PTCA,,Company Logo,DES在AMI中的应用,2001年DES（药物洗脱支架）荣登AHA十大研究进展榜首。2003年，由于DES显著降低支架内再狭窄，冠心病介入治疗跨入了药物涂层支架时代。随着时间推移，支架内血栓形成几乎成为它的致命伤。双联甚至三联抗血小板治疗的时间被延长。在无保护左主干病变、慢性闭塞病变、糖尿病合并多支血管病变、
12、小血管病变、弥漫长病变和分叉病变等复杂病变中， DES有不可替代的优势。,,Company Logo,DES导致支架内血栓形成的原因,管腔扩张导致晚期贴壁不良,DES导致内皮愈合延迟,,Company Logo,DES能否常规应用于直接PCI术中？,安全性一直备受争议。有较多小样本的随机研究或注册研究表明，其MACE事件发生率与BMS相似或稍低，但TVR低于BMS组。REAL注册研究发现，3年MACE事件发生率呈现升高的趋势。在DES常规应用于直接PCI前，需要更大样本的随机对照研究和更长时间的随访观察，证实其安全性和有效性。,,Company Logo,血栓抽吸装置是否有临床获益？,X-TR
13、ACT、REMEDIA等研究提示，能明显降低无复流、远端栓塞发生率，但对MACE发生率、死亡率无明显改善。TAPAS研究结果表明，血栓抽吸能改善临床预后，提出支架置入前血栓抽吸可能一种有发展前景的治疗策略。荟萃分析发现，抽吸导管的应用能改善临床预后，而其它机械血栓去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用。,,Company Logo,血栓抽吸,常规PCI,1年随访死亡率或非致命性再梗死,结论：血栓抽吸具有更低的死亡率、复合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVR率。,1071例STEMI患者，血栓抽吸535人，常规PCI 536人，随访1年。,EURO PCR 08 TAPAS研究,死
14、亡,死亡/再梗死,,Company Logo,2008 ESC STEMI治疗指南： :溶栓,,Company Logo,如有下列情况考虑溶栓,就诊时间早（发病到就诊的时间3小时,且进 入介入治疗的时间延迟）不能选择介入治疗 导管室正被占用 介入通路困难 难以到达好的导管室接受介入手术的时间延迟 转运时间过长 （门-球囊时间）-（门-针时间）1小时 门-球囊时间 90分钟,,Company Logo,方案,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)： GUSTO方案 静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注50mg，再在60min内静脉滴注不超过35mg； TUCC方案（半量方案） 8mg静脉
15、注射，42mg在90min内静脉滴注。 注：给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。,,Company Logo,2008年ESC指南： 未接受直接PCI患者进行冠状动脉造影,,Company Logo,2008 ESC STEMI治疗指南：长期药物治疗,,Company Logo,长期药物治疗,,Company Logo,卫生部STEMI临床路径,直接PCI（以下为优先选择指征）：具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者；高危患者。如并发心源性休克，但AMI3小时的患者；有溶栓禁忌证者；高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-bal
16、loon time）90分钟。,2009年7月,,Company Logo,卫生部STEMI临床路径,静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：无溶栓禁忌证，发病90分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。,2009年7月,,Company Logo,小结,STEMI病人应首选直接PCI，尤其是有溶栓禁忌症者伴休克者应尽早行急诊PCI以实现完全血管重建在发病后3-12小时间，直接PCI优于溶栓发病3小时内，溶栓和直接PCI效果相当。但直接PCI可防止卒中的发生推荐用补救性PCI（溶栓后45-60分钟）应在溶栓成功后24小时内即使无缺血症状也应常规行
17、冠脉造影或PCI。如无PCI设施，病人在出院前有自发性或诱发的缺血，应转到有PCI设施的医院行PCI，无论已给予何种强化治疗不推荐选择性PCI,AMI伴心原性休克,,Company Logo,原因,广泛的心肌受损（占75%）机械性并发症,,Company Logo,院内存活率,溶栓： 20-50%PCI/CABG：70%,,Company Logo,定义,SBP90mmHg（30分钟）肺楔压20mmHg心脏指数1.8 L/分钟/米2,,Company Logo,再灌注适应症,年龄75岁、发病（ST 或LBBB）36h以内出现休克，且休克后18h内可以完成血管重建者应行PCI或CABG （I类）
18、选择性对年龄 75岁、发病（ST 或LBBB）36h以内出现休克，且休克后18h内可以完成血管重建者应行PCI或CABG （IIa类）无溶栓禁忌症，但不能介入治疗的STEMI伴休克者应给予溶栓治疗 （I类）,,Company Logo,心原性休克的急诊治疗提示,应早期给予PCI或CABG。如无此条件，则应给予溶栓PCI的治疗窗要长于12小时（小于36小时）且要行多血管介入重建（有严重狭窄的血管）强烈推荐IABP辅助和有创血流动力学检测如果多支血管不适合PCI，则应立即行CABG即使行早期PCI，其死亡率也很高。女性死亡率高于男性NSTEMI伴休克的院内死亡率与STEMI伴休克的相似75岁以上的病人给予早期再灌注治疗的结果要比以往所认为的要好要用超声心动图检查有无机械并发症,,Company Logo,高龄病人再灌注治疗效果,Thank You !,
