1、高危胸痛的鉴别诊断 中山大学孙逸仙纪念医院急诊科蒋龙元,概念,发生胸部范围内的疼痛感受任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适包括由于胸部疾患可能表现为其他部位的疼痛,胸痛病因,心源性：ACS，稳定型心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎,肺源性：肺栓塞，COPD，自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张,胸廓：外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间神经痛（带状疱疹）,胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤,血管源性：胸主动脉夹层，主动脉缩窄,纵隔源性：淋巴瘤等,消化系统源性：反流性食管炎，膈下脓肿等,病因,胸内结构病变心源性胸痛 非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食
2、管疾病,病因,胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹神经系统病变肋间神经炎、神经根痛、多发性硬化肌肉病变 外伤、肌炎、皮肌炎骨骼及关节病变强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性骨髓炎、骨肿瘤、急性白血病,病因,心血管系统疾病冠状动脉与心肌疾病心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉瘤、梗阻型心肌病心瓣膜病与先天性心血管病二尖瓣膜病、主动脉瓣膜病、法乐氏四联症急性心包炎胸主动脉瘤主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、夹层主动脉瘤肺动脉疾病肺栓塞、肺动脉高压症、肺动脉瘤,病因,呼吸系统疾病胸膜疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气胸气管与支气管疾病支气管炎、支气管肺癌食管疾病食管炎、食道裂
3、孔疝、食道肿瘤、食管憩室胸腺疾病,病因,纵隔疾病纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿腹部脏器疾病膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、消化性溃疡穿孔、肝胆道疾病、脾梗死,初始ECG：有助于确定中-高危的ACS患者血常规检查：感染肌钙蛋白和心肌酶学：心肌损害应用肌钙蛋白有助于确定是否需要早期血运重建 D-二聚体：急性肺栓塞动脉血气分析：肺功能,心肌损伤标记物,注意时间特征肌钙蛋白T ( TnT )肌钙蛋白 I ( Tn I ) 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性高）,影像学检查,胸部X线胸部CT、CTA、
4、MRI超声心动图对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大帮助心肌梗死的诊断心血管造影放射性核素,急性胸痛诊断思路,病史体格检查辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或 非心源性判断危险度,胸痛的危险分类,高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛,高危胸痛识别,持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压感，放射至上腹、咽、肩背部，复发性胸痛神志差 R 24次/分，严重呼吸困难HR40 次/分或100次/分，肢端发冷，颈静脉怒张ECG ：ST段抬高或压低，严重心律失常SatO290%,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛： 急性冠脉综合
5、征 （UAP、AMI)高危非心源性疼痛： 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 急性心包压塞 食管破裂,低危胸痛,肺部疾病：大叶性肺炎、肺结核、肺癌等胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤等纵隔病变：纵隔炎、纵隔气肿等心包疾病：心包炎等消化道疾病：反流性食管炎、胃或食道溃疡、 胆囊炎等 颈或胸壁组织病变：带状疱疹、肋软骨炎、蜂窝 织炎、肋骨损伤、颈椎病变等,胸痛诊断流程,1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时 间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险 因素、其它病史2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点3.ECG4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT5.疑及其它疾病时选择辅助检查： 胸片：疑AD、食管病、肺
6、疾患、胸廓病、 并存病 心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD 动脉血气 D-dimer：疑PE,病史,年龄疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史,胸痛的部位,许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的放射区胸壁疾病多于固定部位，局部压痛带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧剧烈胸痛,胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感 主动脉夹层：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛
7、原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或锥痛食管炎、膈疝：灼痛或灼热感,胸痛持续时间,心绞痛：发作时间短暂，持续1-5min心肌梗死：疼痛持续时间长，且不易缓解炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性,影响胸痛的因素,心绞痛：诱发：用力或精神紧张时 缓解：含服硝酸甘油片 心肌梗死：含服硝酸甘油片不缓解心脏神经官能症：运动时反而好转心包炎：咳嗽或深呼吸时加剧,影响胸痛的因素,胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧自发性气胸：咳嗽或深呼吸时加剧胸壁疾病：局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病：吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病：转身时加
8、剧,胸痛的伴随症状,咳嗽和咯血：呼吸道疾病所致 吞咽困难：食管、纵隔疾病所致有特定体位缓解：心包炎：坐位及前倾位食管裂孔疝：立位血流动力学异常：低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包压塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）,既往史,有无类似胸痛发作史其他系统病史,胸壁疾病之胸痛特点,临床特征：胸痛常固定于病变所在的部位，且此处有明显压痛 胸廓活动时胸痛加剧,呼吸系统病变之胸痛特点,共同临床特征： 疼痛持续 胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁局部无压痛，部位较局限，但可沿神经分布向肩背或上腹部传导 多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状 常伴原发病的症状和体征 胸部体检与X 线检查常可发现病
9、变,食道病变之胸痛特点,可导致胸痛的食管疾病 胃食管反流病 食管裂孔疝 食管憩室 食管癌 食管痉挛 贲门失弛缓症 食管破裂,胸部线,胸部线片可在床旁快速进行，对急诊胸痛病人应常规进行检查对气胸、胸腔积液、心包积液均有很高的特异性对胸主动脉夹层等致命性胸痛病人也能早期发现间接征象,超声心动图,床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患者有无法估量的重要价值在急诊胸痛中主要用于诊断威胁患者生命的情况：主动脉夹层、心脏压塞等急诊超声是致命性、非缺血性胸痛诊断的必要手段,ACS之AMI（1）,临床表现先兆、胸痛、全身症状、心律失常、休克、心衰多数患者合并高血压、高血脂、糖尿病心电图改变STEMI：病理性Q波
10、：坏死区；ST段抬高：损伤区；T波倒置：缺血区NSTEMI：普遍导联ST段压低0.1mV，aVR导联ST段抬高，对称性T波倒置； 仅有T波倒置,急性下壁心梗合并右束支阻滞,急性前壁心梗合并右束支阻滞,ACS之AMI（2）,ACS之AMI（3）,、aVF、V4-V6 ST段压低,ST段无压低，V1-V4 T波倒置,ACS之AMI（4）,心肌酶肌红蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常cTnI：3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常cTnT：3-4h升高，24-48h高峰，10-14d正常CK-MB：4h升高，16-24h高峰，3-4d正常超声心动图心肌核素扫描,ACS之AMI（5）,不
11、典型心绞痛胸外疼痛、胃肠道症状意识障碍、精神改变、虚弱、焦虑乏力、眩晕、晕厥心悸、心衰、休克、心律失常脑梗死、肢体动脉栓塞无症状脐以上部位痛均要常规行心电图检查,ACS之AMI（6）,胸痛症状持续、怀疑急性心梗，但心电图为非诊断性，应每隔5-10min重复检查18导联心电图急性下壁心梗应立即加做右胸导联，因为V4R导联ST段抬高约半数在起病10h后消失，易导致右心梗漏诊,ACS之AMI（7）,心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中，部分病人的胸痛症状断断续续，不能凭借胸痛缓解期“正常”心电图而放弃高危胸痛的警惕性，放病人回家，应留院观察 部分急性心梗患者的心电图演变缓慢且不明显，一定要细心、慎重
12、，以免漏诊,肺栓塞（1）,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死 ；常见诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤。,肺栓塞（2）,临床表现：从无症状到突然死亡 常见症状：呼吸困难和疼痛，发生率80% ； 胸膜性疼痛：邻近胸膜纤维素炎症；膈胸膜受累 可向肩或腹部放射；胸骨后疼痛似心肌梗死； 慢性肺梗塞：可有咯血、焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致； 晕厥：常是肺梗塞的征兆！,肺栓塞（3）,1.呼吸系统体征： 呼吸增快；紫绀；肺部湿啰音或哮鸣音；肺野偶可闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征； 2.循环系统体征：
13、心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂；三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现 ；3.发热：约40%患者低-中等度发热，少数早期高热。,肺栓塞诊断（4-1）,病史：长期卧床、下肢/盆腔手术、下肢静脉炎、 在用避孕药 临床特点：起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难、咯 血、HR、RR、紫绀、晕厥、 休克辅助检查：血气、D-dimer、胸片、心电图特殊检查：通气/灌注扫描、肺动脉造影、 肺CTPA 、MR,肺栓塞诊断（4-2）,心电图呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形；X线楔状阴影；动脉血气：低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer500g
14、/L；多排强化CT可确诊！D-Dimer 对急诊排除肺栓塞有帮助，短期2次测定均低500g/L可基本排除急性肺动脉栓塞； 500g/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高。,肺血栓栓塞症,SIQIIITIII：I导联深大S波，III导联病理性Q波及倒置T波,肺血栓栓塞症,主动脉夹层（1）,概念：指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态。中动脉中层囊样退行性变促发因素：高血压、动脉粥样硬化和增龄 死亡率高,主动脉夹层,中动脉中层囊样退行性变促发因素：高血压、动脉粥样硬化和增龄
15、 症状：复杂、多样,主动脉夹层,各种压迫症状主动脉瓣关闭不全、心衰、心梗、心脏压塞脑、脊髓神经系统症状，喉返神经（声嘶）破入胸、腹腔、气管、支气管、食道肠系膜动脉引起急腹症肾动脉引起腰痛、血尿、肾衰、肾性高血压髂动脉引起下肢缺血、坏死,有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层：疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突发、剧烈、持续， 部位提示裂口晕厥、休克、虚脱灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血）血压变化（增高、降低、两侧不对称）,主动脉夹层（2）,主动脉夹层（3）,注意 发病的突然性 早期症状和体征的波动性(包括神经症状) 疼痛的持续性和移行性重视 病史和认真查体早期识别关键 特别是周围血管的检查 包
16、括腹部听诊 放宽 影像学检查胸片 ECG -常规 CTA TEE需放宽,胸片情况,主动脉夹层诊断（4）,X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG CT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率95,主动脉夹层,型,型,a型,b型,主动脉夹层,X线胸部平片超声心动图螺旋CT、CTA、MRADSA,特别提醒 出汗-ACS！ 憋气PEorACS 剧痛ADD 双侧测压 心脏听诊,56,自发性气胸,胸痛特点：胸痛突然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状胸部x线检查可确诊,气 胸,分类：闭合性
17、、交通性、张力性症状：胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽表情紧张、烦躁不安、出冷汗、胸闷、发绀、脉速、虚脱、心律失常、意识障碍体征：气管健侧移位、胸廓隆起、呼吸运动及语颤减弱、叩诊过清音或鼓音，心、肝浊音界减小，呼吸音减弱甚至消失,气 胸,单侧气胸 液气胸 双侧气胸,纵隔气肿,病因：多并发于自发性气胸， 也可由外伤等原因导致 症状：纵隔气肿较严重时可引起胸痛，疼痛常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处；剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速 体征：颈部及前胸部可出现皮下气肿,病因 急性非特异性、感染、肿瘤、自身免疫、代谢疾病、物理因素邻近器官疾病症状纤维蛋白性心包炎心前区尖锐疼痛，放射至颈部
18、、左肩臂、左肩胛、上腹部，与呼吸有关心包摩擦音,急性心包炎,症状渗出性心包炎呼吸困难、干咳声嘶、吞咽困难、心前区闷胀、乏力、烦躁心浊音界扩大、心尖搏动弱、心音低钝遥远、脉压减小、奇脉、大循环淤血心脏压塞 心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压上升Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张,急性心包炎,检查胸部X线心电图超声心动图MRI心包穿刺,急性心包炎,急性心包炎,主动脉窦动脉瘤,先天性，少数真菌、梅毒所致多发右冠状动脉窦，向右心室穿破穿破时“三联征”颈静脉搏动动脉脉搏减弱连续性杂音,主动脉窦动脉瘤,中年以下患者，胸痛突发，压迫、窒息感，并呼吸困难心悸、气促、头晕、头痛、心力衰竭心前区震颤，
19、胸骨左缘第3、4肋间-级以上收缩期与舒张期杂音主动脉瓣关闭不全的周围血管征X线肺血流增多，心脏扩大，“二尖瓣”型心,钝性损伤锐器伤火器伤剧烈呕吐致自发性食管破裂,食管破裂病因,早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热、气促及呼吸困难等食管损伤后症状与损伤部位有关： 颈段：主要为颈部疼痛、吞咽困难及声音嘶哑； 胸段：主要为胸骨后或上胸部剧痛；食管穿孔进入胸膜腔时，可引起液气胸，患侧胸痛、呼吸困难及紫绀等症状； 腹段：可出现上腹部腹膜炎症状,食管破裂症状,(1)有外伤、呕吐或食管镜检查等可致食管破裂病史；(2)早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并发热、气促及呼吸困难，
20、颈部可扪及皮下气肿等；(3)食管破裂穿孔后症状；(4)外周血白细胞计数增高；(5)X线见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积液、积气 ；(6)食管碘油造影时可确定破裂部位 ；(7)胸腔穿刺有含食物的液体(多为酸性液体)，口服美蓝后胸穿出蓝色液体,食管破裂诊断要点,胸痛诊疗过程,4. 救护车：快速到达、快识别、快处理、快转送,5. 医院绿色通道：畅通,1.病人反应：立即就诊？在家等待？,2.社区医生(全科医生)：快速识别、诊断和紧急救治，呼叫“120”转运高危病人,3. 救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治,快通道,冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中的作用,是老年患者一项重要的
21、基本检查；对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准；对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值；对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影。,充分利用个体化辅助检查尽快诊断和鉴别诊断,处理急性胸痛时要本着“快速、便捷”原则，选择在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查最常用的检查是心电图、POCT、影像学、超声 只求必需，不求全面！,胸痛的诊断流程,加速诊断协议,加速诊断协议（Accelerated Diagnostic Protocols，ADPs) 由胸痛中心基于一系列的诊断记录过程组成，常由连续ECG、心肌坏死标记物组成；通常持续6-12小时；ADPs可根据需要
22、增或删项目，以尽快诊断低危患者，评估是否可安全出院,* Amsterdam E A, Kirk J D, Bluemke D A, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart AssociationJ. Circulation. 2010, 122(17): 1756-1776,小 结,胸痛涵盖的疾病复杂多样，诊断与鉴别困难；根据胸痛的起病特点、性质和细致的体格检查，选择并结合相关的辅助检查及早识别高、低危胸痛，尤其是心源性高危胸痛； 熟悉掌握各种高危胸痛的诊治流程，注意沟通和病情告知； 根据病情及医疗条件，稳定生命体征，现场急救、院内治疗或转上级医院进一步诊治,谢谢！,
