1、 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 (章 ) 登 记 号 （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 (章 ) (主要负责人 ) 申请日期 年 月 日 （一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 变更 后 登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人 ) 所有制形式 服 务 对 象 服 务 方 式 注册资金 （资本） 合计： 合计： 固定资金 固定资金 流动资金 流动资金 诊疗科目 床位 (牙椅 ) 经营性质 备注 （二） 变更理由及上级主管部门意见 联系人： 电话： 邮编： 申请变更登记理由： 保证书 本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、
2、合法。如有不实之处，我 单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申 请 单位 (盖章 ) 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 上级主管部门签署意见 年 月 日 （章） （三） 自治区 卫生和计划生育委员会 审查 意见 审查 （调查、 核实） 人 员 意 见 核准的具体事项见下页。 承办人 签 名 : 年 月 日 复核人签名： 年 月 日 行政审批办公室负责人意见 签名 : 年 月 日 厅领导审批意见 签名 : 年 月 日 （四）核准医疗机构变更登记事项 登记号 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人 ) 所有制形式 服务对象 服务方式 医疗机构类 别： 注册资金（资本单位：万
3、元） 诊疗科目 床位 (牙椅 ) 备注 : 医疗机构申请变更登记注册书 （示范性文本） 医疗机构名称 南宁市民族医院 (章 ) 登 记 号 498454501034881160A1001 （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 黄飞 (章 ) (主要负责人 ) 申 请 日 期 2007 年 7 月 18 日 中华人民共和国卫生 计生委 制 （一） 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 变更 后 登记事项 名 称 南宁市民族医院 南宁市民族医院 地 址 南宁市民族路 88号 南宁市民族路 88号 法定代表人 (主要负责人 ) 陈一 黄飞 所有制形式 全民所有制 全民所有制 服 务 对 象 社会
4、 社会 服 务 方 式 门诊、急诊、住院 门诊、急诊、住院 注册资金 （资本） 合计： 1888万元 合计： 1888万元 固定资金： 1880万元 固定资金： 1880万元 流动资金 ： 8万元 流动资金： 8万元 诊疗科目 预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科 预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科 床位 (牙椅 ) 120（ 2） 120（ 2） 经营性
5、质 非营利性 非营利性 备注 （二）变更理由及上级主管部门意见 联系人：陈飞 电话： 0771-5347158 邮编： 530021 申请变更登记理由： 原法定代表人 陈一 已调离本单位， 现上级主管部门任命黄飞为法定代表人。 保证书 本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位 (盖章 ) 法定代表 人签字： （亲自签名） 2007年 7月 18日 2007年 7月 18日 上级主管部门签署意见 年 月 日 （章） （三）自治区 卫生和计划生育委员会 审查意见 审 查 （调查、 核实） 人 员 意 见 核准的具体事项见下页。 承办人签名 : 年 月 日 复核人签名： 年 月 日 行政审批办公室负责人意见 签名 : 年 月 日 委领导审批意见 签名 : 年 月 日 （四）核准医疗机构变更登记事项 登记号 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人 ) 所有制形式 服务对象 服务方式 医疗机构类别： 注册资金（资本单位：万元） 诊疗科 目 床位 (牙椅 ) 备注 :
