1、 医疗机构申请注销登记注册书 医疗机构名称 批准文号 字 ( )第 号 登 记 号 （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 (主要负责人 ) 申请日期 年 月 日 北海市 卫生 和计划生育委员会 印 制 填 表 说 明 一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。 二、申请书封面“申请单位”加盖公章。 三、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。 四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打“”。 五、注册书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式
2、完全相同，使用 A4 纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用 A4 纸复印。 六、注册书一式二份。其所提交材料一式一份 且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。 （一） 主要事项登记 名 称 地 址 联系电话 所有制形式 登 记 号 （医疗机构代码） 开户银行 开户银行帐号 医疗机构申请 注销登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级主管 部门意见 （章） 年 月 日 （二）提交文件、证件及 送交公章 提 交 文 件 证 件 办 理 注 销 登 记 医 疗 机 构 送 交 许可证 副 本 公 章 情 况 登记号： 印模： 送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 备 注 （三）受理、审查、核准 注销登记 受 理 人 员 意 见 受理通知书编号 签字： 年 月 日 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 委主任 核 批 签字： 年 月 日 （四）归 档 和 公 告 情 况 文件、证 件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情 况 公 章 销 毁 情 况 销毁执行人： 、 销毁日期： 年 月 日 备 注
