1、 医疗机构申请执业登记 注 册 书 申请单位（人） （章） 法定代表人（负责人）签字： 登记号 ： （医疗机构代码） 申请日期 ： 年 月 日 设置审批文号 ： 湖北省卫生计生委 制 填 表 说 明 1、此书为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时使用。表内所 列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。 2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正 、清楚。 3、 “环境”中除院内道路外，其它各项用“”在相应栏目下填写。 4、 本表格 市卫生 计生委 一份 存档。 5、诊疗科目代码前的口内用划“”方式填写。 6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。应填报到所列二 级科目；未划
2、分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专 科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。 8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包 括总务、财务、房产 、设备、供应室等方面的人员。 9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗等。 10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标 准逐项填写。 机构名称 电 话 主管部门 (隶属关系 ) 邮 编 所有制 形 式 全民 集体 个体 中外合资合作 其他 ( ) 服务对象 社会 内部 境外人
3、员 社会境外 ( ) 申报性质 政府办非营利性 其他非营利性 营利性 ( ) 执业地点 法定代表人 性别 年龄 学历 学位 身份证号 技术职务 负责人姓名 性别 年龄 学历 学位 身份证号 技术职务 职 工 人 数 人 员 分 类 合 计 全 民 集 体 合同工 临时工 卫生技术人员 行政管理人员 后 勤 人 员 合 计 病床数 其 中 观察 病床 牙 椅 数 (张 ) 内科 外科 妇产科 儿科 感染 性疾 病科 眼科 耳鼻 咽喉 科 口腔科 皮肤科 中医科 肿瘤科 精神科 康复科 干部 病房 其 他 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 占地面积 建筑面积 工作用房 生活用房 环
4、 境 水 电 院内主要道路 污物处理 污水处理 统一 供给 自备 有保障 无保障 统一 供给 自备 有保障 无保障 总长 水泥 沥青 其他 未 处理 焚化 处理 未处理 净化 处理 资 产 状 况 注册资金 万元 固定资产 万元 流动资产 万元 设备价 值总额 万元 库存药 品价值 万元 银行存款 万元 诊疗科目及业务技术人员情况 代码 科 目 技术 人员 合计 按技术职务分 类 备注 代码 科 目 技术 人员 合计 按技术职务分 类 备注 高级 中级 初级 高级 中级 初 级 师级 士级 师级 士级 1 预防保健科 4 4 1 肾脏移植 2 全科医疗科 4 5 胸外专业 3 内 科 4 5
5、1 肺脏移植 3 1 呼吸专业 4 6 心脏大血管专业 3 2 消化专业 4 6 1 心脏移植 3 3 神经专业 4 7 烧伤科专业 3 4 心血管专业 4 8 整形专业 3 5 血液专业 4 9 其 他 3 6 肾病学专业 5 妇产科 3 7 内分泌专业 5 1 妇科专业 3 8 免疫学专业 5 2 产科专业 3 9 变态反应专业 5 3 计划生育专业 3 10 老年病专业 5 4 优生学专业 3 11 其 他 5 5 生殖健康与不孕症 4 外 科 5 6 其 他 4 1 普外专业 6 妇女保健 4 1 1 肝脏移植 6 1 青春期保健 4 1 2 胰腺移植 6 2 围产期保健 4 1 3
6、小肠移植 6 3 更年期保健 4 2 神经专业 6 4 心理卫生 4 3 骨科专业 6 5 妇女营养 4 4 泌外专业 6 6 其 他 诊疗科目及业务技术人员情况 代码 科 目 技术 人员 合计 按技术职务分 类 备注 代码 科 目 技术 人员 合计 按技术职务分 类 备注 高级 中级 初级 高级 中级 初级 师级 士级 师级 士级 7 儿 科 9 6 其 他 7 1 新生儿专业 10 眼 科 7 2 小儿传染病 11 耳鼻咽喉科 7 3 小儿消化 11 1 耳 科 7 4 小儿呼吸 11 2 鼻 科 7 5 小儿心脏病 11 3 咽喉科 7 6 小儿肾病 11 4 其 他 7 7 小儿血液病
7、 12 口腔科 7 8 小儿神经病 12 1 牙体牙髓病专业 7 9 小儿内分泌 12 2 牙周病专业 7 10 小儿遗传病 12 3 口腔粘膜病专 业 7 11 小儿免疫 12 4 儿童口腔专业 7 12 其 他 12 5 口腔颌面外科专业 8 小儿外科 12 6 口腔修复 8 1 小儿普外 12 7 口腔正畸 8 2 小儿骨科 12 8 口腔种植 8 3 小儿泌外 12 9 口腔麻醉 8 4 小儿胸心 12 10 口腔颌面医学影像 8 5 小儿神经 12 11 口腔病理 8 6 其 他 12 12 预防口腔 9 儿童保健 12 13 其他 9 1 生长发育 13 皮肤科 9 2 儿童营养
8、13 1 皮肤病 9 3 心理卫生 13 2 性传播疾病 9 4 五官保健 13 3 其 他 9 5 儿童康复 诊疗科目及业务技术人员情况 代码 科 目 技术 人员 合计 按技术职务分 类 备注 代码 科 目 技术 人员 合计 按技术职务分 备注 高级 中级 初级 高级 中级 初级 师级 士级 师级 士级 14 医疗美容科 18 地方病科 14 1 美容外科 19 肿瘤科 14 2 美容牙科 20 急诊医学科 14 3 美容皮肤科 21 康复医学科 14 4 美容中医科 22 运动医学科 15 精神科 23 职业病科 15 1 精神病 23 1 职业中毒 15 2 精神卫生 23 2 尘肺 1
9、5 3 药物依赖 23 3 放射科 15 4 精神康复 23 4 物理因素损伤 15 5 社区防治 23 5 职业健康 监 护 15 6 临床 心理 23 6 其 他 15 7 司法精神 24 临终关怀科 15 8 其 他 25 特种医学与 军事医学科 16 感染性疾病科 16 1 肠道传染病 26 麻醉科 16 2 呼吸道传染病 27 疼痛科 16 3 肝炎专业 28 重症医学科 16 4 虫媒传染病 30 医学检验科 16 5 动物源性传染病 30 1 临床体液血液 16 6 蠕虫病 30 2 微生物学 16 7 其 他 30 3 化学检验 17 结核病科 诊疗科目及业务技术人员情况 代码
10、 科 目 技术 人员 合计 按技术职务分类 备注 代码 科 目 技术 人员 合计 按技术职务分 类 备注 高级 中级 初级 高级 中级 初级 师级 士级 师级 士级 30 4 免疫血清学 50 8 口腔科 30 5 细胞分子遗传学 50 9 肿瘤科 30 6 其 他 50 10 骨伤科 31 病理科 50 11 肛肠科 32 医学影像科 50 12 老年病科 32 1 X 线诊断 50 13 针灸科 32 2 CT 诊断 50 14 推拿科 32 3 磁共振 50 15 康复医学 32 4 核医学 50 16 急诊科 32 5 超声诊断 50 17 预防保健科 32 6 心电诊断 50 18
11、其 他 32 7 脑电及脑血流图 51 民族医学科 32 8 神经肌肉图 52 中西医结合科 32 9 介入放射学 药剂科 32 10 放射治疗 中 药 32 11 其 他 西 药 50 中医科 护 理 50 1 内 科 膳食科 50 2 外 科 设备科 50 3 妇产科 房产科 50 4 儿 科 财务科 50 5 皮肤科 统计科 50 6 眼 科 50 7 耳鼻咽喉科 仪器设备登记表 名 称 规 格 产 地 台件 价 值 (万元 ) 购入时间 运行状态 年 月 日 主要业务技术项目登记表 科别 项 目 名 称 开展起始时间 业务技术项目水平说明 年 月 经 营 性 质 资金来源和性质： 结余资金的用途： 合 资、合 作医疗 机构 (项目 )情况 (包 括名称 、内容 、范围 、方式 、投资 来源及 份 额 、 收益分配 、合作时 限等 )：
