1、亚低温治疗重型颅脑损伤的研究进展,王国喜,低温治疗颅脑损伤的历史,1941年美国Fay首次应用冬眠低温治疗颅脑损伤，对临床总体预后的改变不显著。1993年美国Mariou和Clifton用亚低温治疗重型颅脑损伤，发现患者颅内压、脑氧代谢较正常体温组明显下降。1996年德国Metz用亚低温治疗10例特重型颅脑损伤患者，其生存率有明显提高。,1997年，Marion等报告了82例GCS 3分7分的重型颅脑损伤，研究证明了亚低温治疗的有效性，该组平均10 h以内体温降至35 ，维持24 h，结果提示，GCS 3分4分的病人亚低温疗效的有效性与对照组无明显差异，但GCS 5分7分的病人，预后良好且明显
2、高于对照组。,2000年，日本大学医学院报道采用714d长时程3233亚低温治疗99例特重型颅脑伤研究证明：亚低温组恢复良好率为42.0，死亡率45.0，常温组恢复良好率仅为17.0。死亡率为63.0，充分说明长程亚低温对特重型颅脑伤又显著治疗效果。,亚低温概念的提出,1993年上海长征医院江基尧首先将提出了亚低温的既念（ sub-hypothermia ）将2835轻中度低温定义为亚低温。随后亚低温这一概念被国内同行所广泛引用。由于32以下低温易引起低血压和心律失常等并发症。所以，目前国内外临床多采用3235亚低温治疗重型颅脑损伤患者。,低温分类和亚低温概念以及低温对机体的影响,Sub-hy
3、pothermia,概念,深度体温(profound hypothermia)：17oC-27oC中度体温(moderate hypothermia) ：28oC-32oC轻度体温(mild hypothermia) ： 33oC-35oC亚低温（subhypothermia）： 28oC-35oC,体温与代谢率的关系,低温对代谢的影响,各器官耗氧量的减少并不是一致的，但大脑明显氧耗下降，肝脏代谢明显下降，解毒能力下降-对药物分解代谢的影响尚进一步研究。Glu；K+；Ca +轻度；Na + 、Cl-、Mg +基本无变化。,低温对循环系统的影响,心脏活动随着温度降低而逐渐减少。低温下，P-R、Q
4、RS、Q-T间期延长，降至17oC时仍能保持窦性节律，10oC-15oC时心脏停跳。Zellors认为，低温下冠脉扩张。心脏在25oC-28oC时易发生室颤。低温时，心脏的耗氧量减少，主要是HR 、代谢。,低温对循环系统的影响,低温可引起血液的许多变化：血细胞压积粘稠度白细胞血小板BT 、CT ,低温对中枢神经系统的影响,当体温下降至25oC时，脑组织耗氧量仅及正常的1/3体温每下降1oC，脑血流量减少6.7%但在复温后，氧耗并非恢复到以前水平，而是增加了15%,低温对中枢神经系统的影响,脑脊液压力也随体温下降而下降，体温每下降1oC，脑脊液压力下降5.5%体温于25oC时，脑实质容积约缩小4
5、.1%体温在18-20oC时，脑循环阻断30分钟时是安全的,低温对呼吸系统的影响,影响较少：随体温下降逐渐抑制16oC-20oC时，呼吸停止,低温治疗脑外伤的机制,降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积,29低温能显著减少脑缺血、缺氧动物脑组织中乳酸含量，能使脑组织ATP能量维持在正常范围。脑缺血后局部脑组织对葡萄糖利用率出现明显障碍，30低温则能促进ICMRglu恢复。江基尧用微电脑透析技术研究发现，30低温能显著降低液压脑挫裂伤区细胞外液乳酸含量。 只达石采用脑组织内直接置入氧含量则定光纤探头，发现亚低温治疗能使颅脑损伤后脑组织氧含量显著增加。,保护血脑屏障，减轻脑水肿,美国迈阿密大学研究了
6、结扎20min脑缺血动物血脑屏障影响，发现36脑温脑缺血动物大脑半球血脑屏障明显破坏；3033低温脑缺血动物的血脑屏障则完全正。用电镜观察血脑屏障超微结构变化，发现血脑屏障破坏的超微结构特点主要有毛细血管内皮细胞吞噬功能增加和内皮细胞紧密连接开放及受损内皮细胞渗透性增加等。另外，3031低温能明显减轻双侧颈总动脉结扎40min脑缺血动物脑水肿程度，它还能阻断氧自由基产生，有效的减轻脑水肿程度。,抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用,过多谷氨酸释放可能对脑组织神经元有很强的毒性作用，甘氨酸是调节谷氨酸作用于NMDA受体的必须辅助因子。目前研究已经证明，3034低温能显著抑制脑损伤后谷氨酸和甘氨酸
7、的生成释放。江基尧发现30低温能有效降低实验性脑外伤脑脊液中乙酰胆碱含量，减轻乙酰胆碱对脑神经元毒性作用。此外，亚低温还能明显抑制脑损伤后脑组织多巴胺、去甲肾上腺素和5羟色胺等单胺类物质生成和释放，从而有效的阻断这些毒性产物对神经细胞的损害作用。,（四）抑制氧自由基、乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性有害因子的生成和释放；,（五）减少Ca2+内流，阻断钙对神经元的急性作用；（六）减少细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞恢复；（七）减少或阻止神经细胞凋亡的发生。,亚低温治疗的适应症,重型(GCS6-8分)和特重型(GCS3-5分)颅脑损伤病人广泛性脑挫裂伤、脑水肿原发性和继发性脑干损伤难以控制的
8、颅内高压中枢性高热所有原因引起的心肺复苏术后患者,降温前准备,清醒或朦胧者：可先给予亚冬眠或冬眠，然后给予降温。待病人进入冬眠时，调节颅脑降温仪头盔温度在 2-5，将病人头部放于头盔恒温槽中，注意保护耳廓、枕部和顶部，维持肛温在 33- 35左右，为加强亚低温治疗效果，室温最好控制在21 -24 。目的：避免发生寒战；肌肉完全松弛；末梢血管扩张良好；中枢作用；病人舒适昏迷病人：可直接降温或配以氯丙嗪、异丙嗪各 50mg，im，q4-6h,亚低温方法,全身降温局部降温,体表降温是获得浅低温及中度低温最常用的方法常用冰毯、冰水浴、冰屑等,实施方法,在降温过程中，全身各部位温度的下降是不均衡的常用的
9、探测体温的部位：直肠、鼻咽、食管体内温度,优点：制冷速度快，功率大，效果可靠， 可一机多毯。 不易损坏，维修费用低缺点：燥声大，向环境散热，,空压机冰毯：(通过空压机压缩冷媒制冷),鞘入式血管内降温仪 （Intravascular catheter covered by sheath containing iced fluid）,优点：降温迅速，对没有低温对皮肤的损害， 无需特殊体位缺点：设备昂贵，需降温鞘置入的相关技术,半导体冰毯 （以半导体作为制冷源）,降低脑温，防治脑水肿，降低脑组织代谢、减少耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减轻脑细胞损害,复温,若设定体温32-35oC，可直接停机若体
10、温在32oC以下，一般降体温缓慢恢复至32oC，每小时升高1oC左右,低温注意事项,御寒反应：寒战和小血管收缩。若没做降温前准备，基础代谢率将成倍增加，应激状态下，机体可持续到接近衰竭，对机体危害极大，应采取有效措施加以防止。肺并发症：肺水肿、肺炎,低温注意事项,血钾下降室颤：低温期间可出现各种心律失常，最严重的是VF，28oC以下常见。 与钾有关，亦与洋地黄有关。,颅脑外伤亚低温治疗的并发症,亚低温治疗后可能的并发症有心率减慢、血压下降、各种心律失常、复温后颅内压“反跳”性增高、血黏度增加、凝血功能障碍、低钾血症、免疫功能受抑制、肾上腺皮质激素等内分泌功能受抑制、胰酶活性增加和血小板低等。但
11、是，随着复温或进行相应处理，均会及时纠正。,预防措施,降温平稳防止缺氧维持内环境稳定警惕临界温度,虽然亚低温治疗对脑损伤的保护作用已被肯定，但近年来越来越多的学者对有关亚低温治疗的时间窗、选择指征、时程和疗效提出了不同意见。,1993年，由美国德克萨斯大学休斯顿医学中心Clifton牵头组织的9个医学中心亚低温治疗（3233，2448h）392例重型脑损伤患者前瞻性随机临床研究结果已发表，结果表明亚低温治疗能显著提高GCS68分、年龄45岁、伤后6h内达到亚低温水平的患者的治疗效果良好，而其它亚低温治疗 的重型颅脑损伤则无效。,关于何时开始降温和维持多长时间的亚低温虽无统一定论。普遍观点认为，
12、伤后越早开始亚低温越好，但伤后24小时内开始降温均有效。在维持亚低温时间上，国内大多数专家认为：颅脑外伤有颅高压的病人，应在颅内压正常后再维持亚低温24小时。对于无明显颅内高压的病人，亚低温维持24小时即可。,亚低温治疗的小结与展望,讨论,用亚低温方法治疗重型颅脑损伤，可以减轻脑损伤后的病理损害程度，促进神经功能的恢复、明显降低颅脑损伤的病死率、病残率。目前国外有些医院的神经外科已将亚低温治疗列为重型颅脑损伤患者的常规治疗。,讨论,严重的颅脑损伤应用颅脑降温仪进行低温疗法，可以降低脑组织氧耗，减少脑细胞乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性毒性产物的损害作用，促进脑细胞结构的功能恢复。
13、体温每下降1 脑细胞耗氧量下降，颅内压下降。当体温下降至 28一30 脑代谢下降至正常值的50%。因而可提高机体对缺氧的耐受性，减轻脑水肿。颅脑降温仪较传统降温方式更易于将体温控制在 33-35。而传统以冰块降温，主要靠冰块溶解吸收的融解热，降低体温，靠体温计观察不如颅脑降温仪降温速度快，观察更直接，控温效果好。颅脑降温仪控制的亚低温能降低脑血管痉挛发生率，稳定血脑屏障，减轻脑水肿，改善预后。,讨论,亚低温治疗临床研究结果发现，颅脑降温仪具有高效、易操作和并发症少等优点，此方法明显提高患者生存率，降低致残率，是一种安全有效的治疗方法。,讨论,重型颅脑损伤死残率较高，20世纪80年代中后期兴起的亚低温脑保护疗法为重型颅脑损伤提高疗效带来了希望。,由于亚低温具有显著的脑保护作用，而且无明显不良作用，在欧美、日本、中国等许多医院广泛用于治疗重型颅脑创伤患者，特别是严重脑水肿和中毒颅内高压、脑干伤患者，具有良好的推广应用前景。但目前仍存在几方面问题：,问题,临床大多数患者在使用半导体降温毯肌松冬眠合剂呼吸机辅助呼吸的情况下才能达到亚低温治疗水平，由于此仪器比较贵重，医疗护理技术要求高，故仅适合有条件的大医院推广使用，难以向中小医院推广。 由于患者使用肌松冬眠合剂和呼吸机辅助呼吸，因而加强呼吸道管理、保持呼吸道通畅、防治肺部并发症十分重要。,谢谢,
