1、肠内营养相关知识,神经内科二病区邓清文,目录,肠内营养的定义肠内营养的供给方式营养支持的时机肠内营养各个制剂比较肠内营养的适应症肠内营养的禁忌症肠内营养的并发症与预防,一、肠内营养的定义,肠内营养（enteral nutrition，EN）指对于消化功能障碍不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。,二、肠内营养的供给方式,（一）口服营养是指在非自然饮食条件下，口服由极易吸收的中小分子营养素配制的营养液。,（二）管饲营养 是指对于上消化道通过障碍者，经鼻-胃、鼻-十二指肠、 鼻-空肠置管，或经颈食管、胃、
2、空肠造瘘置管，输注肠内营养制剂的营养支持方法。,肠内营养支持的时机,前提：血流动力学稳定积极复苏治疗为早期EN 创造条件大剂量血管活性药物联合大量液体复苏乳酸2-4MAP7d，营养支持应及早开始，并首选肠内营养,肠内营养支持的时机,对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行营养支持治疗对于需要营养支持的重症病人，应优先选择EN，而非PN应于入ICU最初24-48小时内早期开始肠内营养，应在48-72小时内达到喂养目标对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始EN,肠内营养各个制剂比较,瑞素（TP）Total Protein 整蛋白型瑞代（TPF-D）Total Prot
3、ein Fibre-Diabetes（糖尿病） 整蛋白/纤维型，供糖尿病患者使用瑞高（TP-HE）Total Protein-High Energy整蛋白型，高能量瑞先（TPF）Total Protein Fibre（纤维素）整蛋白/纤维型瑞能（TPF-T）Total Protein Fibre- Tumor整蛋白/纤维型，供肿瘤患者使用百普力SP -Short peptide,英文简称,各种肠内营养产品的特点,瑞素：基本型肠内营养配方，配方均衡，蛋白质：碳水化合物：脂肪=15%：55%：30%，不含膳食纤维。瑞代：膳食纤维1.5g/100ml，处方中的碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉，
4、减少葡萄糖负担，主要用于糖尿病病人。瑞能：高热量密度（5.44KJ/ml），高蛋白，高脂肪含量（占热量的50%），主要用于肿瘤病人。瑞高：蛋白质含量高达75g/1000ml，是标准型肠内营养配方的2倍，满足高代谢患者对氮的需求，主要用于需要高蛋白、高热量的病人。百普力：膳食纤维无，含谷氨酸/谷氨酰胺0.768g/100ml，含硒5.7ug/100ml，主要用于需无渣饮食的病人。,适应症比较,各制剂药理作用,百普力：能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。瑞素：为营养成分完全的营养制剂，可提供人体必需的营养物质和能量。瑞髙：髙分子量、易于代谢。本品含有小肠容易 吸收的中链甘油三酯。瑞能：髙脂
5、肪、高能量、低碳水化合物含量，特 别适合于癌症患者的代谢需要。本品所含-3脂 肪酸以及维生素A、C和E能够促进免疫功能，增强 机体抵抗力。瑞代：本品配方符合国际糖尿病协会的推荐和要 求，提供的营养物质符合糖尿病患者的代谢特点 。处方中碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物 淀粉，以此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷。本品不含牛奶蛋白，适用于对牛 奶蛋白过敏的患者。,成分比较,禁忌症比较,注意事项比较,四、肠内营养的适应症,（一）不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者1、经口进食困难2、经口摄食不足3、无法经口摄食,（二）胃肠道疾病1、短肠综合征2、胃肠道瘘3、炎性肠道疾病4、患有吸收不良
6、综合征5、胰腺疾病6、结肠手术与诊断准备7、对于神经性厌食或胃瘫痪的病人,（三）胃肠道外疾病1、术前、术后营养支持2、肿瘤化疗、放疗的辅助治疗3、烧伤、创伤4、肝功能衰竭5、肾衰竭6、心血管疾病7、先天性氨基酸代谢缺陷病8、肠外营养的补充或过渡,五、肠内营养的禁忌症,绝对禁忌：肠道梗阻不宜应用肠内营养1、重症胰腺炎急性期2、严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎3、小肠广泛切除46周内4、年龄小于3个月的婴儿5、完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的病人6、胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人,慎用肠内营养支持1、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人2、小肠缺乏足够吸
7、收面积的空肠瘘病人3、休克、昏迷的病人4、症状明显的糖尿病、糖耐量异常的病人、接受高剂量类固醇药物治疗的病人,肠外营养+管饲,单纯 管饲,管饲+经口摄食,正常经口摄食,喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养,必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。,四、 胃肠道并发症：腹泻、便秘、胃潴留,三、机械性并发症：黏膜损伤、管道阻塞,二、感染性并发症：误吸、吸入性肺炎,一、代谢性并发症：高血糖、水电解质紊乱,分 类,血糖问题? 定期血糖的检查 ! 采用糖尿病型特殊EN配方瑞代 低血糖配方 采用喂养泵! 根据医师要求检查所使用的抗糖尿病药物! 如有可能，应调整剂量!,代谢性并发症高血糖,水肿? 液
8、体平衡! - 心脏与肾脏功能的不全: 原发疾病的治疗! 由医师安排决定是否需要限制液体的摄入!- 限制水- 更换高浓度的配方- 使用利尿剂,代谢性并发症水电解质紊乱,低白蛋白血症: 使用高蛋白的肠内营养 ! 电解质紊乱? 每天检测血清电解质直至稳定状态! 快速，过量体重的增加? 改变肠内营养配方or 减慢输注速率 提高电解质,代谢性并发症水电解质紊乱,腹泻定义：排便次数增多（3次/日），粪便量增加（200 /日），粪质稀薄（含水量85%）。 一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀,腹泻发生达5%-70%。禁食时间越长，肠内粘膜萎缩，
9、引起吸收不良，导致腹泻。严重腹泻因腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤，易出现红肿、糜烂、甚至溃疡，破坏皮肤的完整性,不但增加患者的痛苦还增加了护士负担,肠内营养，护理是关键,胃肠道并发症腹泻,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸
10、收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):3
11、62-364.,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,滴注速度温度的选择,滴注速度由慢到快开始滴注速度较慢，为40-60毫升/h。6小时后，检查病人的耐受性若病人无不适，可每12-24小时加量最大速度为100-125毫升/小时温度在 37-42度为宜恒温器的使用：一般是距鼻孔30CM夹恒温器持续加温，可是温度恒定在33-37度。,胃潴留 是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综 合征，系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀，返酸嗳气、呕吐胆汁和食物等。(文献
12、报道，EN并发症中腹胀引起的高胃残留量发生率为78%当患者遭受创伤、手术、严重感染等打击后，胃肠道首先受累，其蠕动减慢，排空延迟，消化吸收功能障碍，容易导致胃潴留，胃潴留后易引起反流误吸致吸入性肺炎而加重病情。喂养后2小时，胃内残留 150ml 为胃潴留,胃肠道并发症胃潴留,恶心呕吐/胃滁留,胃肠道并发症胃潴留,指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入食管的过程。呕吐和反流是胃内容物误吸的原因误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症国内外统计返流误吸的发生率 11%23%,感染性并发症误吸,原因 与病人情况相关 胃排空障碍 胃潴留 气管切开 机械通气 长期卧床 与肠内营养管相关 营养管材质较硬，管
13、道较粗 EN输注速度相关 推注或输注速度过快 其它原因 昏迷 因此，掌握误吸发生的风险因素及护理对策，帮助患者做到安全喂养，可减少吸入性肺炎的发生，缩短病人住院时间，节省病人费用,感染性并发症误吸,意识障碍患者，尤其是神智不清老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物病情允许鼻饲时床头抬高30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位每4h测定胃内残留量，大于150ml，应暂缓EN使用选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后降低速度，匀速方式进行鼻饲EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力,感染性并发症误吸,3.粘稠
14、的肠内营养配方,喂养管堵塞,. 2喂养管太细（Ch8）,4.粉状或压碎的药物,1.喂养管没有定期冲洗,原因,预防和治疗,机械性并发症 喂养管堵塞,喂养管堵塞的处理方法,(图1)用注射器试行向外负压抽取内容物（而不是向内推注） 。,2. (图2)尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，以免引起喂养管破裂。,3.充分冲洗喂养管，必要时可用酶溶液。4.不要将菜汤，米汤等经喂养管注入。,机械性并发症 喂养管堵塞,怎样通过管道提供药物?,将所有药物分开 压碎, 溶解 or 稀释! 分别给予药物 给药后用20ml水冲洗管道不要 将药物与肠内营养彼此混合! - 改变生物利用度 - 管道阻塞 - 微生物污染用药前 才将药物压碎警告: 药物与食物存在相互作用,用10ml注射器，用温水进行管道冲洗! 用可乐、含消化酶的酒、酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗 - 等待数分钟- 吸出液体- 重复数次, 直至冲洗干净为止 将胰酶胶囊 (如: 得美通)溶解于碳酸氢钠(8.4%)中，并进行冲洗(仅在医师允许下使用!),怎样通过管道提供药物? 管道阻塞？,喂养管位置不当,原因,预防,1.置管位置不当2.病人咳嗽3.病人自行将喂养管拔出,1.确认管道位置2.通过测胃内容物pH值判 断管道插入的深度,机械性并发症 喂养管位置不当,总结肠内营养护理要点,总结肠内营养护理要点,肠内营养护理要点,
