1、 医疗器械经营许可申请表 企业 名称（公章）： 申请人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 受理编号： 盐城市食品药品监督管理局 制企业名称 统一社会 信用代码 （没有的填“无” ） 营业执照 注 册 号 （没有的填“无” ） 组织机构 代 码 （ 没有的填“无” ） 成立日期 年 月 日 营业期限 年 月 日 住 所 注册资本 （万元） 经营场所 邮 编 经营方式 企 业 类 型 经营模式 （ ） 销售医疗器械 （ ） 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 库房地址 （ 没有的填“无” ） 拟经营范围 非 IVD 批发： （示例仅供参考） 6815 注射穿刺器械，
2、6821 医用电子仪器设备， 6845 体外循环及血液处理设备， 6854 手术室、急救室、诊疗室设备及器具， 6863 口腔科材料， 6865 医用缝合材料及粘合剂， 6866 医用高分子材料及制品 * IVD 批发： （示例仅供参考，如没有，则不填） 6840 体外诊断试剂 * 人员情况 姓名 身份证号 学历 /职称 法定代表人 企业负责人 质 量负责人 注：填表说明详见 申办 申请材料填报说明及要求 联系人 姓名 身份证号 联系电话 电子邮箱 企业人员 情 况 人员总数（人） 质量管理人员（人） 售后服务人员（人） 专业技术人员（人） 经营场所和库房情况 总面积（ ) 经营面积（ ) 库
3、房面积（ ) 冷库面积（ ) 经营场所及 仓储条件 经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备情况等） （示例仅供参考） 总面积 180 平方米，房屋性质为商业用房，设施设备运转良好。 仓储条件（ 包括面积、环境控制 、设施设备 等 ） （示例仅供参考） 仓储面积 80 平方，其中阴凉库 20平方，冷库 15 平方，空调等温控设施良好，运转正常。 计算机应用 情 况 A 对医疗器械管理的主要工作岗位配有计算机，且 50%以上的工作和管理人员使用计算机辅助工作 B 使用计算机实现医疗器械经营过程中的管理，包括工作记录、数据存取、处理及统计 C 全面使用计算机进行工作管理，实现对工作计划和工作过程 的有效控制 承诺书 现郑重承诺：本企业 申请 医疗器械经营许可 中所 提交的全部资料真实有效 ， 如有弄虚作假，愿承担一切后果并负 全部法律责任 。同时，保证按照法律 法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） 企业盖章 年 月 日
