1、多重耐药菌的监测及医院感染管理,江西省肿瘤医院院感科 袁水斌,内容提要一、多重耐药菌的定义和实验室判断标准二、多重耐药菌可能流行暴发的医院感染管理三、多重耐药菌的目标监测四、预防和控制多重耐药菌的传播措施五、多重耐药菌医院感染管理制度建设,（一）、多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism, MDRO)的定义 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌如下：（除产ESBL肠杆菌外，其它多重耐药菌均要求隔离）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CR
2、E） 包括：产型新德里金属-内酰胺酶（NDM-1）肠杆菌科细菌 产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌如肺炎克雷伯菌等多重耐药或耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（MDR/CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB)多重耐药的艰难梭菌（厌氧菌）:其致病性由是否产肠毒素决定，是医院感染腹泻中最常见的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失调或因肿瘤化疗后对本菌敏感。四分之一病人可自行缓解。,一、多重耐药菌定义和实验室判断标准,1.多重耐药细菌(multi-drug resistant bacteria MDR) ： 多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药
3、物主要分类的3类或以上耐药。2.广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)： 广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。3.全耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)： 全耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。,XDR,PDR,仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）,全耐药（包括多粘菌素和替加环
4、素）,包括药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物,广泛耐药,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,全耐药,多重耐药,MDR： （1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA） （2）对表中16类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中16类抗菌物中14类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。另注：葡萄球菌对苯唑西林或头孢西丁耐药，可代表对所有其他-内酰胺类抗生素、头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类抗生素耐药。,表1、定义MDR、 XDR、PDR葡萄球菌属的抗菌药物类别及代表性
5、药物,中国感染控制杂志2011，10(3):238-240,（二）、实验室多重耐药菌的判断标准,表2、定义MDR、 XDR、PDR肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物,MDR：对表中10类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感。重点是耐万古霉素的肠球菌类（VRE)XDR：对表中10类抗菌物中8类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。另注：屎肠球菌对碳青霉烯类固有耐药；粪肠球菌对链阳菌素固有耐药，定义细菌耐药时要从列表中分别剔除。,中国感染控制杂志2011，10(3):238-240,实验室多重耐药菌的判断标准,表3、定义MDR、 XDR、PDR肠杆菌科
6、细菌的抗菌药物类别及代表性药物,实验室多重耐药菌的判断标准,MDR：对表中16类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感。 注：对碳青霉烯类耐药的菌株感染或定植的病人需要隔离。XDR：对表中16类抗菌物中14类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。另注：若某种病原体对某个代表性药物或这一类抗菌药固有耐药时，定义细菌耐药时要从列表中分别剔除。,中国感染控制杂志2011，10(3):238-240,实验室多重耐药菌的判断标准,表4、定义MDR、 XDR、PDR铜绿假单胞菌的抗菌药物类别及代表性药物,MDR： 对表中8类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种
7、）不敏感XDR：对表中8类抗菌物中6类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。,中国感染控制杂志2011，10(3):238-240,实验室多重耐药菌的判断标准,表5、定义MDR、 XDR、PDR不动杆菌属的抗菌药物类别及代表性药物,MDR： 对表中10类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中10类抗菌物中8类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。,中国感染控制杂志2011，10(3):238-240,实验室多重耐药菌的判断标准,20112014年江西省肿瘤医院常见多重耐药菌占同种细菌比例,当发现有多重
8、耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。,二、多重耐药菌可能流行暴发的医院感染管理,目前我院检出的多重耐药菌，需隔离者在报告单上盖“MDRO”（1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） （要隔离） （2）耐万古霉素肠球菌（VRE） （要隔离）（3）单纯产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）
9、肠杆菌科细菌（不隔离）（4）产KPC酶（碳青霉烯类耐药）的肠杆菌科细菌包括肺炎克雷伯菌。 （要隔离）（5）多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA（要隔离）（6）多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-AB） （要隔离） 。早期检出带菌者、严密监测高危人群，加强微生物室对多重耐药菌的检测。早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、特殊使用级抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。,三、多重耐药
10、菌的目标监测,1、遵守无菌技术操作规程 在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。2、加强医院环境卫生管理 收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。,四、预防和控制多重耐药菌的传播措施,3、加强抗菌药物合理使用管理 严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加
11、强抗菌药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。4、严格遵循手卫生规范 在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。,5、严格实施消毒隔离措施（1）必须实施隔离措施，在床
12、牌和病历卡上贴接触隔离标识。（2）首选单间隔离（如VRE），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。（3）尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。（4）实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。（5）完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。,（6）
13、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。（7）对于非急诊用仪器如血压计、体温计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（1000mg/L 含氯消毒剂）。（8）进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。（9）离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。（10）临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24 小时）方可解除隔离。,江西省肿瘤医院病区多重耐药菌感染病例管理登
14、记表,填表时间： 填表人：,1、医院成立多重耐药菌感染管理多部门协作小组 该小组由院感科，检验科、药剂科、医务科、护理部及各临床科室组成。2、各部门分工负责：（以下为江西省肿瘤医院情况)感染管理科：决定联席会议召开、负责多重耐药菌管理的全面工作，对多重耐药菌进行监控，当发现有多重耐药菌株医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，并进行相关流行病学调查，指导临床科室采取隔离和和正确选用抗菌药物等控制措施。每月进行多重耐药菌管理督查，指导科室落实防控措施。医务科：协调多重耐药菌医院感染的救治工作。检验科：负责多重耐药菌检测，登记及报告，每季度为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感试验报告。检测到
15、异常耐药情况时应立即按危急值程序报告临床科室并同时报感染管理科，并保留菌株，必要时送院外进行进一步分析。,（一）、成立多重耐药菌医院感染管理协作小组,五、多重耐药菌医院感染管理制度建设,药剂科：负责根据细菌耐药监测情况公布细菌耐药性预警信息，指导临床合理用药。护理部：电子护理记录单记录执行接触隔离医嘱，指导科室落实防控措施。临床科室：加强对高危人群严密监测，如从其他医院转入者及易感者，尤其年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、特殊使用级抗菌药物治疗的患者等。重症监护病房（ICU）尤其要高度重视，应尽早送检，并追踪结果，若发现多重耐药菌
16、感染或定植病例应于24h内电话或网络上报感染管理科，及时完善科室需隔离的多重耐药菌感染病例（MDRO）登记，认真落实隔离等防控措施，负责对多重耐药菌感染患者治疗处置，并根据各职能部门意见进行调整。,1、组成成员：院感科主任、医务科长、护理部主任、微生物实验室负责人、各临床科室主任 、药剂科主任。2、医院每半年召开多重耐药菌管理的多部门联席会议。3、联席会议由院感科牵头组织，院感科主任主持，各部门负责人参加。会议内容包括各部门工作落实情况汇报，对存在问题进行讨论、分析，提出持续改进建议。,（二）、建立多重耐药菌感染管理联度会议制度 （江西省肿瘤医院）,江西省肿瘤医院多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程图,Thank you,
