1、ICB矫形足垫在康复中的应用,江苏省人民医院康复医学中心 顾昭华 电话：13813985778 ,Karl Bobath名言,治疗师的工作非常了不起治疗师是脑科学研究最前沿的挑战者是康复技术未知领域的开拓者我们要像爱护珍宝一样对待那些交给我们人脑潜力无限的患者们希望大家以极大的热情投入研究中去,人体生物力学,生物学+机械力学=生物力学人体生物力学研究作用于人体内力、外力的相互关系良好的生物力学为人体提供平衡协调控制不良的生物力学导致异常步态和背痛等脊柱问题足部是上部问题保持健康的保证,力和载荷,内力：能够发动、阻止或改变动作状态的推力或牵拉力，如肌肉收缩和放松外力：作用于人体之上的力，如重力和
2、地面反作用力步态实在内力和外力的作用下完成,人体载荷,载荷是指作用在物体上的应力身体的骨骼肌肉韧带筋膜系统始终处于负重载荷中拉伸、压迫、剪切、摩擦、扭转等复合存在,载荷效应,行走是神经肌肉骨骼的整合,足部支撑的生物力学,机械性感受器着地时：减振缓冲重心前移时：踝背屈、拇趾内旋支撑中期：牵伸足底肌肉筋膜推进力、蹬离：对足底、足背部的牵伸3个滚轴的变化使下肢闭链圆滑的向前方移动：跟骨滚轴、踝滚轴、前足滚轴,足部滚轴的生物力学,跟骨滚轴：缓和对膝部的冲击、膝关节屈 屈、股四头肌的离心收缩踝滚轴：小腿三头肌离心性收缩控制小腿向前方倾斜前足滚轴：地面反作用力移向跖骨头，足跟抬离地面,足部核心控制,足部存
3、在和躯干类似的核心系统： 一、骨、韧带的力线和构造：骨性足弓（半穹顶）、形成穹顶的韧带和筋膜 二、腱器：高尔基腱器、韧带感受器、足底皮肤感受器 三、足内在肌（局部稳定性）、足外肌（整体的活动性）,矫形足垫的力学矫正,矫形足垫是置于患者鞋或矫形器内穿戴的以弥补足部功能缺陷或残疾的康复辅具使用矫形足垫的目的在于将患者足部骨骼、肌肉保持在最佳位置或最适合当前站立或移动功能的位置，可能是不断调整的最佳的位置指克服不良的生物力学排列或损伤导致的脚和下肢的功能限制,常见足部异常,足弓部异常：扁平、高弓、畸形弓足踝部异常：内翻、外翻、旋前、旋后足部疼痛：足跟、足底、外侧、前足双下肢不等长、骨盆倾斜、旋转异常
4、步态“难治”的膝痛、腰腿痛,ICB矫形鞋垫常用适应范围,足底筋膜炎拇趾外翻、拇趾活动受限跟腱炎内翻扭伤、外侧疼痛、前足外翻畸形胫骨间综合症籽骨,儿童足跟痛-骨突炎（跟骨）胫骨结节骨詬炎背痛双下肢不等长内外侧膝关节痛,应用相当广泛，矫形鞋垫的革命一书列出如下适应症，实际应用还远多于此,足部矫形相关的解剖及功能简介,足部由26块骨头和2块籽骨组成，这些骨头组成了57个关节,前足: （跖骨、趾骨）脚趾离地时，足部前端的骨骼的功能相当于长杠杆以产生推动力,中足: (足舟骨、骰骨、楔骨)站立时，人体的重心直接落在中足上。以正常步态行走时，单只脚必须要承受整个身体的重负,后足: 后足（跟骨和距骨）可以吸收
5、或减弱作用在脚部上的力,重力的垂直力作用在足弓的顶部，使得与地面接触的前足和后足承受压力。,这个拱用来减轻和吸收由负重活动所产生的力。,足的骨骼和关节结合起来形成很多的拱形。其中最重要的是内侧纵弓。它的功能是锁定结构并提供一个传递由负载产生的垂直力的稳定的途径。 如果这个结构不稳定，那么起连接作用的结构也会变得不稳定，尤其是当它承受负载的时候。,足的运动可以描述为三个平面的运动：矢状面、额面和横向平面当通过距下关节运动时，所有这三种运动都会发生。,协调三平面的运动被称为旋前和旋后。 两种运动贯穿于负重活动始终。,旋前足部外展、背屈和外翻,旋后足部内收，跖屈和内翻,中间的 既不是旋前也不是旋后,
6、距下关节它通过脚的三个平面来运动。这个运动被称为三平面运动。它允许足在步态的过程中按照要求旋前和旋后。距下关节的实际运动在足部的功能中扮演着重要的角色，是矫形治疗中下肢最重要的关节。步态中距下关节的错位会导致行动中足以及腿的下部的不协调。,在矢状面上平均的方向斜轴是42o ( 4的变化).,如果大于42o = 高拱,如果小于42o = 低拱,距骨 旋前和旋后正常站立时，横向和垂直的距离相等旋前时，距骨头部内翻和跖屈，降低了拱面使足部变宽变长旋后时，距骨头部外翻和背曲，提高了拱面使足部变窄变短 将足部置于中立位是非常重要的,足部解剖（了解）,骨骼 拇短收肌 拇收肌斜头 拇收肌横头,小趾短屈肌 蚓
7、状肌 足间足底肌 拇展肌,足底的肌肉解剖,小趾对跖肌 趾长屈肌 拇长屈肌 趾短屈肌,足底的肌肉解剖,小趾展肌 足底方肌 拇短屈肌 屈2-5趾,足部神经,胫神经 胫神经内侧 足部神经分支,足背解剖,拇长伸肌 腓骨短肌 趾长伸肌,胫前肌 胫后肌 趾长屈肌,小腿肌肉,足背肌肉,旋前在负重活动中也会影响胫骨和腓骨的结构。旋前的1度=胫骨内旋的1度；胫骨内旋导致胫骨和腓骨内部旋转，而这反过来又会导致膝关节对应的变化。Ref: Tiberio, 1987; Michaud, 1997,影响足部功能的其它因素前足,静态站立时，前足会给身体的其它部位提供平衡不同的前足状况会影响运动和站立姿势，而这会导致局部和
8、运动链的疼痛和创伤,Forefoot Varus (FFT VR),Forefoot Valgus (FFT VL),Plantarflexed 1st RayPfx,Dorsiflexed 1st RayDfx,2-5 Varus,膝关节,膝关节可以进行弯曲和稍微的转动 (2到3). 此小幅度旋转允许以下情形：防止关节伸展过度 (需要脚跟触地、正常站立)不限制膝盖的弯曲(需要脚趾离地) 胫骨的过度内旋这与过度旋前有关，过度旋前给膝关节、相连肌肉和组织带来额外的压力和损伤,多米诺效应扭毛巾效应随着时间的推移，持续不断的压力和损伤会导致韧带松弛及关节不稳定。当胫骨旋转时，连接着胫骨的肌肉、筋膜和
9、肌腱被带动，而这会产生代偿性的运动来补偿。内部胫骨的旋转会对关节囊产生直接的影响。Ref: Tollafield Dananberg, 1999,胫骨扭转,胫骨扭转原因：创伤、发育、遗传。只要超出正常范围，都将有其他组织补偿女性小于16岁，男性小于18岁，胫骨过度扭转可以通过使用步态矫形板来矫正，并有可能恢复正常如果病人的年龄大于以上所述，那么扭转的程度必须提供额外补偿来矫正,腿的长度,腿的长度的测量在确定矫形装置时非常重要如果腿长差异得到确诊，并且需要用矫形来纠正后足旋前，弥补腿短缺陷的唯一方法-矫形器长腿的膝关节和髋关节均会受到干扰,ICB 评估系统,Najjarine Assessmen
10、t System(NAS),NAS测量技术,NAS技术获得的测量数据，常描述为阳性(+)或阴性() 需要如下的测量数据:RCSP立姿跟骨休息位NCSP立姿跟骨中立位MP (踝关节位置胫骨扭转)Hip Rom (内部的和外部的)Forefoot(前足）Leg Length（腿长）,一、踝关节的位置 (胫骨扭转),此例胫骨扭转的幅度：右胫骨+22(大于18为外八字)、左胫骨-5（小于13为内八字），正常在13-18尚处于生长的孩子：外八用内八步态矫正板，内八用外八步态矫正板（剪法见操作）使用步态板矫形器时，紧密关注其矫正后的变化非常重要。注意:步态板矫形器不适用于成人。对于成人，我们必须要解决由此
11、产生的软组织补偿。,胫骨扭转,胫骨扭转是在膝关节在正常中立位时（延长和触诊使得股骨髁与治疗平台平行），通过内侧和外踝顶点平分测量。重力测角器是用来找踝骨中点的，操作者中指对踝凸起处下方，拇指食指捏住测量柄，中指固定测量柄下端并对准踝凸起处,二、髋关节内外旋,严格地说，髋关节活动并不是矫正所必须要做的，但它可以帮助确认补偿性肌肉紧张。采用伸膝伸髋位测量主要是在下肢稳定和肌肉放松状态测量，故不取屈膝屈髋位测量。髋关节活动范围的正常值是内旋45和外旋45左右，个体有差异。ROM的变化表明梨状肌、臀肌和内收肌等的紧张，这是胫骨扭转的补偿机制。,前足的评估是要确定前足骨或软组织的条件。足垫的调整取决于解
12、剖条件,前足内翻 鉴别诊断,Forefoot Varus (FFT Varus),Forefoot Valgus (FFT Valgus),Plantarflexed 1st RayPfx,Dorsiflexed 1st RayDfx,三、测量前足,前足内翻-前足外翻,当距下关节处于中立位时，即前线对齐，用角度尺比较前足跖面和后足跖面的状态，前足跖面处于内翻状态与前足外翻一样是骨位置改变，但前足内翻不常见，如果第一跖趾关节能自由活动，说明前足内翻和足底内肌下降有关，不需要补偿角度前足内翻常和遗传相关，代偿性内翻常可以通过治疗解决，矫形足垫无需在内侧进行调整,当距下关节处于中立位时，即前线对齐，
13、用角度尺比较前足跖面和后足跖面的状态，前足跖面处于外翻状态前足外翻角度大于10时，足部在蹬离期距骨继续旋后，处于不稳定状态前足外翻角度小于10时，足部会外侧着地，继而在站立中期致蹬离期旋前,腿长度确定矫正装置非常重要，一些可能的弥补：长腿膝关节弯曲长腿膝反张.单侧膝外翻单侧长腿旋前结构性短脂的单侧旋后,四、腿的长度,五、RCSP和NCSP,后标线用来量测旋前的范围。量测旋前的范围会用到量角器或测角仪该线是胫骨和脚后跟之间靠下三分之一段的等分线量测的目的是为了获取旋前的范围。NCSP + RCSP = RoP (旋前的范围)如果RoP是腿长度差距的单方面检查,RCSP和NCSP,ICB矫形器（
14、2/3 的长度、完整长度和服装风格）的后足部有固有5角度，所以不再需要额外的角度。矫形目的是限制过度的旋前较小的旋前角度(大约4)可以吸收冲击力。ROP-5-4/2,后标线,后标线用来量测旋前的范围。量测旋前的范围会用到量角器或测角仪,RCSP和NCSP,在测量RCSP和NCSP时，需要确定旋前的范围。RCSP + NCSP = RoP (旋前范围)这个测量很重要，因为它会显示是否为严重外翻和所需要的矫形控制。,前标线,除了是一个很好的临床示范，前标线的使用在评估前足状况和胫骨扭转时也是非常重要的。在利用病人的鞋类，或利用泡沫箱重塑脚型等热成型矫正时，前标线也被证明是很有用的。,NAS评估对步
15、态的影响,评估足底支撑面对步行的影响矫形足垫提供平衡、控制和协调减少因功能代偿产生疼痛和不适提高训练效果,矫形足垫对腰背痛的治疗,腰椎骨盆区域在承重中起到承上启下的作用任何足部及腿部的位置失准，都会潜在地导致向上运动链，特别是腰椎的位置失准,腰痛原因,直接创伤产生对腰椎区域的特定应力，影响骨骼、关节或结缔组织和肌肉组织由骨骼不对称引起的间接创伤导致腰椎骨盆区域的应力和载荷异常，通过肌肉骨骼系统传输的力不均匀，造成退变和软组织应变关节活动过度引起的间接创伤还导致关节的应力增加,NAS测量为患者康复提供整体思路,距骨旋前或旋后前足内翻或外翻胫骨扭转后足内翻或外翻软组织功能是否丧失结构性及功能性腿长
16、差异,外八字患者,软组织 骨盆 脊柱,骨盆前倾 下背痛,内八字患者,软组织 骨盆 脊柱,距骨单侧旋转的影响,单侧旋前旋后会导致骨盆失衡和功能性脊柱侧凸,结构性不等长的影响腿长 同侧骨盆上抬 同侧髋痛 对侧腰痛,结构性的问题 由骨结构的问题引起的短肢会导致创伤或遗传性的问题,功能性的问题 因力学改变而导致的问题，如超额内旋或软组织损伤,矫形鞋垫处方,左背疼痛靠近SI关节可能由长肢挤压SI关节引起左髋疼痛长肢挤压髋关节(球窝关节)较紧的髋关节外转子也会导致股骨头和外侧髋臼的横向穿。左内侧膝盖疼痛长肢可能会导致单侧膝外翻，从而导致屈曲。当与髋关节外旋和内部胫骨旋转结合起来时，膝关节会承受由单边磨损和
17、撕裂引起的旋转应力。左内侧脚跟疼痛很可能是与旋前（旋前降低了足弓、伸长了脚，并拉伸了跖腱膜）右足跖球疼痛根据临床上的步态分析可以确定病人是右前足着地既然前脚没有畸形，那么步态改变最可能的原因是病人的右肢较短。跖骨头上的接触力的增加是跖骨痛和莫顿神经瘤的最常见原因之一,矫正处方,不管左脚的后足旋前幅度有多大，都不需要立即改善后足的状况。过度的单边旋前的最可能的原因是下肢较长。足跟垫的使用会消除补偿性左脚过度旋前。足跟垫的使用（增加两下肢长度差的 ）会稳定盆骨，减少距下关节的压力和损伤。除了矫形，病人还需要做伸展，目的是放松左臀肌和梨状肌，以及进行深层组织按摩。为了取得更快和更有效的结果，额外的调
18、整也是需要的。另外按摩和其它的治疗也可以消除盆骨问题的加剧。,使用足部矫形的意义,使足部得以在步态周期中保持中立位，为患者足部及下肢锁定在最佳解剖学位置；对中枢神经损伤患者，当骨骼处于最佳位置时，患者的本体感觉系统也最佳，随着康复进程，效果也最佳,改善患者步态效率,矫形足垫的作用帮助患者找到足跟着地感站立中期健患侧都稳定减少健侧代偿减少患侧联合反应配合矫形带、支具进行训练,病例分析1 脑瘫患儿,下肢不等长-18mm功能性脊柱侧凸,病例分析2 男童,足垫,病例3 畸形足结构性下肢不等长,胫骨扭转（内负外正），内外八,测量及处理,病例4 女，事故，骨折，脊柱侧凸,X光显示骨折部位和脊柱侧凸,测量及足垫,足垫,病例5 术后严重脊柱侧凸,评估,脊柱侧弯右足跖屈固定右脚较短右骶髂关节痛，下腰痛胫腓骨移位,治疗,病例6 车祸受伤,足部不稳，足痛6月，拐行走,测量,X光显示跟骨指向跖屈方向，承重疼痛,制作,矫形及康复,矫形是治疗的开始而非结束矫形鞋垫应在所有涉及足部和小腿的康复活动中穿着使用矫形鞋垫的目的在于支撑足部的最佳姿势，实现患者康复方案功能谢谢，再见,
