1、1,与药物过敏性休克,药物过敏,2,病例：患儿男4岁 因支气管炎在门诊输液，给药如下：第一组5%GS100ml加头孢夫辛1.5g,第二组5%GS100ml加氨溴索15mg，患儿第一组输完，第二组刚开始不到10分钟的时候诉腹痛及耳鸣，医生立即前往查看，患儿端坐呼吸，大汗淋漓，双上肢肌肉阵挛，呼吸22，心率42，心音低钝，上肢甲床苍白。考虑为过敏性休克，立即给予肾上腺素0.4mg稀释后静推，甲强龙40mg静滴，并给予吸氧，给药后上述症状逐渐消失，心率升至108次，面色转红，呼吸平稳，住院继续治疗2天后出院。,3,内容提要,药物过敏概念与流行病学药物过敏的相关因素药物过敏性休克DAS的临床表现DAS
2、的急救急救配合和护理青霉素类药物使用,4,药物的过敏反应是指有特异体质的患者使用某种药物后产生的不良反应。特异体质病人即使是使用常规剂量或者极小剂量时同样会发生过敏反应。这是病人体质易感性所决定的。,药物过敏,5,据粗略估计，药物不良反应在门诊儿童发生率约1.2%，在住院儿童约9.5%，其中约2/3与药物过敏有关。在问卷调查中，有36成的父母回答有孩子对药物过敏。但是经临床调查，仅仅15%得到证实，所以目前还没有确切的儿童药物过敏的数据。但是随着抗生素和中成药制剂（特别是注射剂型）在儿童的使用，儿童药物过敏反应应该得到临床足够重视。,6,药物过敏反应常由药物的降解产物或杂质引起，通常与用药剂量
3、无关，仅见于少数特异体质病人。药物的过敏反应一般发生在用药的当时或片刻之后，也有的发生在用药后的较长一段时间内。如注射破抗3-4天后局部发生的过敏反应。药物过敏反应主要表现为皮疹、荨麻疹、药物热、皮炎、发热、哮喘、血管神经性水肿、过敏性休克等，虽然过敏性休克不多见，但发生、发展迅猛，病人可发生严重的呼吸困难和循环衰竭,甚至可导致死亡。,药物过敏,许多药物使用后也出现一些临床病症象一些药物（如大环内酯类抗生素）对胃肠道粘膜或迷走神经感受器有刺激作用，引起恶心、呕吐的胃肠道反应；抗结核药物引起的肝损害；抗生素中以卡那霉素、新霉素、杆菌肽、多粘菌素B对肾脏的毒性均为药物不良反应不是过敏反应。,药物的
4、不良反应,8,过敏性休克与晕厥的鉴别,9,药物过敏的相关因素,机体因素：过敏性体质患者发生药物过敏的倾向性较大，有的有家庭遗传因素；过敏性体质患者的免疫力普遍比较低下，在过敏性环境下机体内会产生大量自由基，释放出过敏介质，这些过敏介质可引起平滑肌收缩，毛细血管扩张、通透性增强，粘液分泌，血压降低及组织损伤，从而引发过敏反应的发生。（以型变态反应为主）,10,过敏反应的原因,是抗原和抗体的相互作用首次用药：药物（抗原）体内抗体(IgE、IgG、IgM） 细胞致敏再次用药：抗原和抗体在致敏细胞上相互作用，细胞活性介质释放而引起组织损伤或生理功能紊乱。被抗原刺激后，易于产生 IgE 类抗体的机体为特
5、应性素质个体，亦称过敏体质者。正常人血清中IgE含量极低，超敏患者明显升高。,11,12,药物过敏的相关因素,药物因素药物的成分本身就比较复杂，包括多种化学成分和辅料；有些中药和生物制品还含有鞣酸、蛋白质、皂苷、生物碱等有机大分子物质，这些均可使机体致敏，而有机大分子发生过敏的机率远远超过无机物；一些生物制剂本身就具抗原性，故人血白蛋白、抗栓酶等较易引起过敏性休克。溶媒的选择和药物的配伍不当，也可以引起药物的不良反应，导致过敏性休克。值得注意的是抗过敏药物（如扑尔敏、息斯敏、非那根等）长期使用不仅会使人疲倦、嗜睡、脑力迟钝，胃肠不适，其同样可引起过敏反应。,13,青霉素类与头抱菌素类、乙酞水杨
6、酸及磺胺类为公认的三大易致敏药物：青霉素在人体内迅速水解为青霉烯酞、青霉噻唑酸等约10种代谢产物；乙酞水杨酸中常有杂质乙酞水杨酸醉，它们均易与蛋白质分子形成不可逆共价结合成为复合抗原；磺胺类的苯胺核等有较强的化学活性，易于致敏。另外有些药物间有交叉过敏性，对某一药物的过敏反应一旦发生，就存在对化学结构相似药物或其代谢产物发生交叉过敏反应的可能。如磺胺类药物之间、某些氨基糖贰类之间、磺胺类与普鲁卡因、青霉素类与头孢菌素类等均有交叉过敏性。,14,青霉素和头孢菌素有交叉过敏现象,同属一类抗生素-内酰胺抗生素-内酰胺降解的副产物正是导致青霉素（或头孢菌素）过敏的主要杂质,15,随着中药剂型（方剂、成
7、药、注射剂型）的增加及用药方向（从传统的口服、灸、外敷到注射）的拓展，中药发生过敏的报道也渐增多。中药引起过敏反应与它本身性质分不开，一味中药的成分就很复杂，有的制剂含几味甚至几十味中药，其中有效成分和毒性成分相互制约，进入人体又发生各种变化，可能产生致敏物质。另外中药成分多为大分子物质，有些可能具有抗原性。如现在应有的热毒宁。,16,中药注射制剂的提纯、性质的稳定、配伍（中-中、中-西、中-溶媒）等是影响其过敏反应发生的重要因素。在输液过程中突然出现任何异常表现均应考虑过敏反应，如咳嗽、打喷嚏、胸闷、口周或手指发麻、腹痛等,17,药物过敏性休克概念,药物过敏性休克(drug anaphyla
8、ctic shock,DAS)是以药物作为特异性过敏原作用于过敏患者而导致周围循环障碍及呼吸功能障碍为主的全身速发型变态反应，抢救不及时极易造成死亡。文献统计DAS占药物不良反应的4.4%，因DAS致死占全部药物不良反应死亡例数的20.0%，列药物致死原因的首位。因此，对DAS高度重视、积极防治是十分必要的。,18,临床症状,(1)皮肤过敏反应如骚痒、荨麻疹及其他皮疹等，可于休克早期发生，或与其他症状同时发生，但有些不发生。(2)呼吸道阻塞症状由喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等引起。表现为胸闷、心悸、喉口阻塞感、呼吸困难等。(3)循环障碍症状由微血管广泛扩张所致。表现为面色苍白，畏寒，冷汗，口唇紫
9、绀，心率加快，脉搏微弱，血压下降等。(4)中枢神经系统症状，是脑组织缺血缺氧所致。表现为烦躁不安，意识丧失，昏迷，抽搐，大小便失禁等。(5)消化道症状由胃肠平滑肌痉挛、肠道通透性增加所致。表现为腹痛腹泻，恶心呕吐，但不是普遍发生。 (6)其他常见症状尚有咳嗽、发热，有濒危感，头昏眼花，脸及四肢麻木等。,19,DAS的特点,发病人群分布广泛，性别比例均衡；各年龄阶段均可发生，而身心发育不完善的婴幼儿和年老体弱患者也是高发病人群，临床应予以重视。药物种类广泛，抗菌类药物导致的过敏休克比例仍位于首位，其次是中药和生物制品。涉及各种给药途径，其中大多由药物注射引起，以静脉及肌肉注射引起的过敏休克反应最
10、为突然，表现也最严重。DAS发病急促，来势凶猛，重症患者可在短时间死亡。,20,发生迅速，DAS常为猝然发生，大约60%在用药5min内发生，30%在用药30mi内发生，但也有在数小时或连续用药数天发生，最长达连续用药过程中（数天）发生；故应注意整个用药过程的监护。临床征群表现明显，均有血压降低的表现，而后相继出现一系列诸如微循环障碍、意识减弱、呼吸困难等症状，用以进行临床鉴别诊断。死亡率高，其中由抗菌药物引起的过敏性休克死亡的病例数仍高居第一位；患者若加之患有呼吸系统疾病会加重过敏性休克的病情，更易导致死亡。,DAS的特点,21,DAS的急救,一旦发生DAS要立即停药，应尽快除去过敏源，迅速
11、抢救。DAS一旦发生应立即停用引起过敏的药物，如为静脉用药时出现，不要拔针，换输液器，继续换上0.9%氯化钠注射液快速滴入；就地抢救，去枕平卧或足高头低位，以利心脏血液回流，防止血液在下腹部和下肢形成血栓。 解开衣带。切忌转院、转科而延误治疗。,22,肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，其疗效确切，机制明确，剂量不应过大。肾上腺素抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。,DAS的急救给药,23,推荐肌注： 常用剂量1:1000, 0.01mg/kg.次； 单次0.3- 0.5m g，并略加按摩以促进迅速吸收， 病情严
12、重者（无效）可重复使用或缓慢静注，间 隔515分钟。 主张肌肉注射 肌肉注射时，因为肌肉内所含血管比皮下丰富得多，吸收迅速，药物可很快到达全身。皮下注射吸收和达到最大血浆浓度的时间均较长肾上腺素易致心律失常，故过敏性休克发生时，一般不主张用没有稀释的肾上腺素直接静注（抢救心跳呼吸骤停病人时除外）。,24,关于静脉注射问题：在患者发病时若没有静脉通道，不必事先去建立，特别是在抢救护士较少的情况下更是如此，因为休克患者的血管有时很难在短时间内成功穿刺。即使发病时患者有现成的静脉通道，也不必去静脉注射，因为静脉注射肾上腺素要用液体稀释，配制时要“浪费”一定时间。静注时要缓慢，若速度太快，易使血压在短
13、时间内陡升，造成“ 脑溢血” 或诱发心律失常等并发症。,25,肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量（如1mg静脉注射）来抢救过敏性休克，因为心肺复苏是骤停心律，而过敏反应是有灌注心律。两者剂量不同，切不可混淆。希望遵照国际规范化剂量。因为心跳复苏成功的一个重要因素是冠状动脉灌注压，而它需要一个较高的血压来维持。因此在抢救心跳骤停患者需要用大剂量肾上腺素，而抢救过敏性休克患者要小剂量肾上腺素反复应用。,26,大剂量肾上腺素应用后，患者血压回升，又可出现，如:心悸、烦燥、焦虑、恐惧、震颤、皮肤苍白、濒死感等严重的不良反应，并可出现心绞痛、心律失常，虽血压回升但病人自觉症状无明显改善。要注意
14、：肾上腺素剂量过大可引起血压骤升骤降，对脑血氧供应极其不利，甚至可诱发脑出血危险，也易引起心律失常，可发展为窒颤。尤其对于已有高血压病、脑动脉硬化、缺血性心脏病、糖尿病以及老年病人发生过敏性休克时更应慎用。,DAS的急救,27,研究表明小剂量反复静脉给药(0.1- 0.3mg,稀释10倍)极其有利于改善病人自觉症状，减少不良反应，提高抢救成功率。小剂量反复静脉用药迅速发挥作用，作用时间短.不易储留，能达到疗效，又避免造成严重不良反应，目前认为肾上腺素加压反应峰值在用药后2-3分钟，5分钟消失。对发生心跳骤停病人仍按心肺脑复苏处理。,DAS的急救,28,有人主张在抗原注射部位局部注射0.1%肾上
15、腺素0.3mL，以延缓抗原的吸收。如有可能，在抗原注射部位的近端加止血带，以延缓抗原向全身扩散，并每5-15min放松一次。,DAS的急救,29,迅速建立静脉输液通道，行液体复苏生理盐水快速扩容，第一个小时可达30ml/kg.根据病情对症选用血管活性药物、肾上腺皮质激素、扩容、抗组织胺药、钙剂等。支气管痉挛可输氧、沙丁胺醇雾化吸入，缓注氨茶碱稀释液，必要时可行气管切开。若心跳呼吸停止速做心肺脑复苏。呼吸心跳停止是最危险的情况，经过抢救大都能脱险，因此强调即使出现呼吸心跳停止，也不要轻易放弃抢救。,DAS的急救,30,监测病人血压、体温、呼吸功能和肾功能等，以便采取必要的治疗和护理措施。休克中肾
16、上腺皮质激素的应用，一般认为能抑制免疫反应，减少抗体产生，降低血管渗透压，减轻炎症反应，并能稳定细胞内的溶酶体膜，防止多种酶类的释入，以减轻和缓解过敏性休克的症状。所以既能有力地纠正休克状态，又能有效地对抗各种过敏症状。DAS的病人过敏阈值低，治疗时避免用药过多，有些抗过敏抗休克药本身也可引起DAS，如氢化考的松、地塞米松、氨茶碱等。在抢救DAS病人时，如症状持续不愈，甚至加重或出现另一种过敏症状，要考虑是否是抢救药物所致，应改用其他抗过敏抗休克药物。,DAS的急救,31,难治性过敏性休克,-经肌注肾上腺素及液体复苏后仍持续低血压间断静脉注射肾上腺素肾上腺素0.11ug/kg*min维持，最大
17、剂量10ug/min持续心电监护以防心律失常等不良反应其他血管活性药物 -多巴胺 -间羟胺,32,病情观察,对过敏性休克治疗的反应需要连续观察，反复评估1%20%病人症状可在18小时内复发-双相反应，其间可有无症状期，可发生于初发反应的172小时，大多数发生在4小时内；建议症状消除后留院观察46小时若反应严重，或有其他问题存在，可以延长观察时间。,33,抢救配合与护理,在注射室应该备齐抢救药品和物品，确定药物应用前已经进行皮肤反应试验并且阴性。病情观察：药物过敏一般是闪电样发生，多数在给药5分钟内发生，也可在半小时后发生，其表现有不同程度的有心慌、气紧、烦躁不安、出汗、皮肤发痒、咽喉堵塞、呼吸
18、困难、面色苍白、昏迷、抽搐、大小便失禁、血压下降。因而在用药过程中，认真倾听患者的主诉，有无上述症状的表现，并密切监测生命体征的变化，特别是面色、呼吸、心率、血压的变化，及时发现情况，及时处理。,34,严密监测血压、脉搏、呼吸、神志、尿量及末梢循环情况。做好心理护理：DAS患者病情均较重，均有不同程度的心慌、气紧、呼吸困难、烦躁不安、血压下降，直接危及患者的生命。患者情绪非常紧张不安，心理恐惧，为先克服患者这种心理，我们必须给患者有力的心理支持，医护人员遇到此情况，必须镇静、自信，并有条不紊地做好抢救，以增加患者的信心，同时还要安慰、鼓励患者，并守护在患者床旁，直到其脱离危险，让患者及家属放心
19、。,抢救配合与护理,35,抢救配合与护理,对过敏反应的抢救必须迅速、及时，要分秒必争。护士要熟练了解青霉素过敏的先兆症状及体征，发现病情变化，及时向医生报告，及时处理有过敏反应表现时，立即停药，应尽快除去过敏源。由皮试引起者，迅速用止血带结扎注射肢体的近端。让患者保持舒适的体位，氧气吸入，安装心电监护仪，密切观察HR,Bp,R的变化，并作好记录。,36,抢救配合与护理,护士要熟练掌握常用急救药物，迅速建立静脉通道，根据血压情况以双管输液，一条输液管用以扩容，并根据先盐后糖、先快后慢的原则补液;另一管则用血管活性药物。根据血压情况调整输液速度，特别是高龄或有心肺疾病者更应注意，必要时适当予以控制
20、，及时发现其他并发症先兆。,37,青霉素类药物使用注意事项,青霉素的过敏反应率居各种药物过敏反应的首位，约占用药人数的0.710。其过敏性休克反应率也最高，占用药人数的0.0040.015。在用该类药物前，要耐心仔细询问患者有无药物过敏史及家族史，有过敏史者禁止做过敏试验是防止过敏的重要环节。要注意严格按无菌操作原则进行操作，严格执行三查八对制度，加强对青霉素药物的使用管理，注意其药物的批号和有效期，以保证药品的质量。,38,要注意药物的配伍禁忌及配制时间，因青霉素类水解产物可受温度、酸碱度及时间的影响，故静脉滴注时，应单独加入一瓶液体，最好是用等渗溶液稀释较好，配好后立即滴注，不宜放置过久。
21、因为青霉素G溶液的效价容易在室温下迅速降低，放置2个小时可降低50%，青霉素G分子在水溶液中很快经过分子重排，而成为青霉烯酸，形成青霉噻唑酸和青霉哇酸等致敏降解产物，增加过敏反应发生的机会，所以，药物必须现配现用，以防止和减少过敏反应的发生。,青霉素类药物使用注意事项,39,对于第一次使用该类药物患者，必须要有医护人员或家属守护在床旁，并备齐抢救药品和物品。包括做皮试者。静脉滴注开始速度要慢，严密观察10分钟后，无有不良反应再调节至正常的速度。一般药物过敏反应发生得越早，其症状较重，发生得越晚症状越轻。,青霉素类药物使用注意事项,40,青霉素类药物使用注意事项,不宜空腹时用药，以防机体耐受力较
22、低，诱发晕针等反应首用、停药3天后、换批号，需做皮试皮试液现用现配，浓度与剂量应准确。严密观察病人，首次注射后须观察30min，以防迟缓反应的发生。皮肤过敏试验或注射前均应做好急救的准备工作。,41,过敏反应最快是用药后立即发生，最长是用药后30分钟发生。因此，对使用该类药物的患者，用药后必须严密观察半小时以上，警惕迟发性过敏反应的发生。晚间，尽量不做青霉素过敏试验和静脉滴注青霉素，由于人体肾上腺皮质分泌皮质激素有时间性周期，晚间皮质激素水平低，易发生过敏反应。,青霉素类药物使用注意事项,42,小结,“休克猛如虎”，由于死亡可发生于几分钟内，因此迅速处理十分重要。如果不及时发现和处理，带来的可能就是死亡、纠纷、甚至打砸、医闹等等。所以如何尽早的、尽快的发现和处理休克，成了抢救过敏性休克的关键。,
