1、 区外 商品 混凝土 （预拌砂浆） 企业承接南海区工程业务情况登记表 企业名称： （盖章） 承接项目名称： 填表日期： 佛山市南海区国土城建和水务局制 说 明 一、填写此表，所列项目必须全部如实填写，字迹要工整、清晰，用墨水笔填写，不允许涂改。 二、办理注册登记时，需提交下列资料： （一） 已填写好的 佛山市南海区 区外 商品 混凝土 （预拌砂浆） 企业承接南海区工程业务情况登记表（一式 三 份）； （二） 建设行政主管部门颁发的建筑业企业资质证书（ 复印件 ，原件核对） ； （三） 佛山市建筑行业诚信手册（复印件 ， 原件核对）； （四） 法定代表人业务委托证明书原件，委托人与被委托人身份证
2、（复印件，原件核对）； （五） 所供应的混凝土从搅拌站到施工现场的运输距离和路线图。 （六） 商品混凝土（预拌砂浆）购销合同（复印件，原件核对 )； （七） 建设工程规划许可证 （复印件，原件核对） ； （八） 市外商品混凝土（预拌砂浆）企业承接南海区工程业务的，需补充提供市住建管理局出具的 市外商品混凝土（预拌砂浆）生产企业单项备案的相关文件。 上述所有复印件必须加盖企业公章。 一、 商品 混凝土 （预拌砂浆） 企业概况 企业名称 企业地址 注册资本金 资质等级及 证书号码 法定代表人 电话 手机 企业安全责任人 电话 手机 企业技术负责人 电话 手机 委派项目负责人 电话 手机 委托经办人
3、 电话 手机 企业电子邮箱 传真号码 二、 拟承接的 工程项目概况 建设单位 工程名称 工程地址 工程概况 跨度 m 层数 面积 m 2 投资总额 万元 施工单位 计划工期 承接业务内容 商品混凝土 干混砂浆 湿拌砂浆 搅拌楼离工程项目施工地点运送时间 运送距离 供应商品混凝土 （预拌砂浆） 种类、数量及供应计划 备 注 三、承诺书 为了维护佛山市南海区建筑市场秩序，规范 商品 混凝土 （预拌砂浆）企业的市场行为，本企业郑重承诺：本表所填情况属实，自觉遵守省、市、区对预拌混凝土生产企业管理 的有关规定，自愿接受南海区建设行政主管部门或委托机构对本企业进行动态监督检查，对企业生产全过程进行质量监
4、督抽查，在过去一年内没有发生以下行为： 1、 与建设单位、施工单位或 商品 混凝土 （预拌砂浆） 企业之间相互串通投标，或者以行贿等不正当手段谋取中标； 2、违反国家工程建设强制性标准； 3、发生一般或一般以上工程建设重大质量安全事故； 4、拖延报告、隐瞒、谎报工程质量安全事故或者破坏事故现场阻碍事故调查； 5、违反国家有关安全生产法律、法规和安全生产技术规程； 6、擅自承接业务且不及时到建设行政主管部门办理登记， 或将承接的工程业务转包或者违法分包； 7、被建设行政主管部门处以停业整顿或限制承接工程业务的处罚； 8、所供应的 商品 混凝土 （预拌砂浆） 质保资料弄虚作假。 如果在佛山市南海区承接工程过程中发生以上行为，本企业自愿接受建设行政主管部门的行政处罚，并退出佛山市南海区 商品 混凝土 （预拌砂浆） 市场。 法定代表人签字： （企业公章） 日期： 年 月 日 四、 有关单位意见 建 设 单 位 意 见 （盖章） 年 月 日 企 业 所 在 地 建 设 行 政 主 管 部 门 意 见 （盖章） 年 月 日 登 记 部 门 意 见 备案号： （盖章） 年 月 日
