1、 全科医学 临床 教学常用工具 （ 首都医科大学全科医学系 崔树起 路孝琴 郭爱民） 2012-2 目录： 一、美国毕业后医学教育认可委员会（ ACGME）规定的住院医师出口能力标准 二、美国家庭医学住院医师教育的内容框架 三、 英国皇家全科医师学院（ RCGP）基于全科医疗的基层保健构建模块 四、 WONCA 树 五、 英国 卡尔加里 - 剑桥观察指南 美国 SEGUE Framework for teaching and assessing communication skills 六、 英国 皇家全科医师学院 应诊录像 评审 标准 （ MRCGP， 2005） 七、假设 -演绎诊断程序图
2、 八、 VINDICATE 鉴别诊断方法 九、 澳洲病人就诊问题的诊断模式（ John Murtagh） 十、 病人治疗与管理的 RAPRIOP 技能 十 一 、临床转诊决策图 十 二 、 加拿大 McMaster 大学医生 记录和报告病人状况的基本要求 十三、培养家庭医生所需工作能力与技能的教育方法比较表 十 四 、社区诊断工作流程图 十五、 医学评估体系（ Miller， 1990） 一、 美国毕业后医学教育认可委员会（ ACGME）规定的住院医师出口 能力标准 （ 2002年启用）： 1. 病人照顾能力 在处理健康问题和做健康促进工作时，住院医师必须能够为病人提供贴心的、适宜的、有效的医
3、疗服务，应做到： （ 1）在和病人及其家属相接触的时候，其沟通必须是有效的并且能够在其中体现出对病人的照顾和尊敬的行为。 （ 2）能够采集到重要和准确的病人信息。 （ 3）基于病人的信息和选择，最新的科学证据和临床判断，做出诊断和治疗干预决策。 （ 4）制订并执行病人管理计划。 （ 5）对病人和其家庭提供咨询服务和教育。 （ 6）运用信息技术辅助对病人的医疗决策和教育。 （ 7）能胜任所有被认为在执业领域中是重要的基本医疗操作和侵入性操作。 （ 8）能够提供旨在预防健康问题或维持健康的卫生保健服务。 （ 9）与卫生服务专业人员（包括其他学科的人员）一起共同提供以病人为中心的照顾。 2. 应掌握
4、的医学知识 住院医师必须掌握生物医学、临床医学和相关学科（例如，流行病学和社会行为学）中已确立的和新进展的知识，以及把这些知识应用到为病人服务当中。学生应该能够做到： （ 1）能够用调查和分析的思维方法解决 临床问题。 （ 2）懂得并能够应用与自身学科相适宜的基础性的和临床性的科学知识。 3. 以实践为基础的学习与工作改进能力 住院医师必须能够对自身的病人服务工作进行调研和评估，评价并吸纳科学证据，进而促进病人服务质量。学生应该做到： （ 1）使用系统的方法学理论分析实践经验并基于实践实施不断改进自己工作的活动。 （ 2）针对病人的健康问题来圈定、评价和吸纳相应的科研证据。 （ 3）获得和使用
5、关于他们自己的病人人群以及外延至更大人群的信息。 （ 4）应用研究设计和统计学 方法的相关知识评价临床研究及其他有关诊断和治疗效果的信息。 （ 5）运用信息技术去管理信息，获得在线医学信息和支撑自身教育。 （ 6）促进学生及其他卫生保健专业人员的学习。 4. 人际关系与交流技能 住院医师必须能够显示人际交流技巧，能够有效地与病人及其家庭和专业相关人员进行信息交流。学生应该能够： （ 1）与病人建立并维持治疗和伦理方面的良好关系。 （ 2）使用有效的倾听技巧，使用有效的非语 言 的、释义的、提问的和书面的技巧去引出和提供信息。 （ 3）能与卫生服务团 队或是其他专业合作小组的其他成员或领导一起有
6、效地展开工作。 5. 专业化方面的能力 住院医师必须能够承担与执行职业责任，坚持伦理原则，敏于善待不同的病人。学生应该做到： （ 1）能够尊重、同情和正直地对待病人；面对病人和社会的需求做出尽可能满足的反应行动，不考虑个人利益；对病人、社会和其专业负责任；追求卓越目标，致力于自己专业的持续发展。 （ 2）在临床服务中能够遵照道德伦理原则去提供服务，要保密病人的信息，做到病人知情同意，并体现出依照这些原则进行营销。 （ 3）对病人的文化 背景、年龄、性别和失能状况要敏感，能够相应地做出反应恰当行事。 6. 以医疗服务系统为基础的执业能力 住院医师必须能够对该地卫生服务的大背景和卫生服务体系有清晰
7、的认识并对应执业，有能力有效地利用该卫生系统资源提供最优质的服务。学生应该能够做到： （ 1）了解他们对病人的服务以及其他专业的执业活动对其他卫生服务专业、卫生服务组织和较大的学会的影响，以及该地医疗卫生系统中的这些组织机构是如何影响他们自己执业的。 （ 2）懂得各种医疗执业服务和服务提供系统之间是如何相互区别的，包括控制卫生 保健成本和资源配置的方法。 （ 3）在实践中要知道，实施成本 -效果好的卫生服务，在不影响服务质量的前提下进行资源配置。 （ 4）倡导优质服务并帮助病人处理卫生服务系统中的复杂问题。 （ 5）懂得如何与卫生服务管理人员以及卫生服务的提供者合作，共同对卫生服务实施评价、协
8、调与改进工作，懂得这些活动是如何影响卫生系统绩效的。 二、 美国家庭医学住院医师教育的内容框架 知识 技能 态度 执业特点 医 学 预防保健 ； 急 症照顾； 慢性病 照顾； 生命终末期照顾； 母婴 保健 操作技能； 疾病 管理 ； 批判性 推理 ； 严谨质询 欣赏多彩的客观事物； 保持求知 好奇心 ； 终身学习 ； 乐于承受 不确定性 ； 直观 面对事物 小 组 服务； 病人教育 ； 病人公约 ； 医生和工作人员的继续 医学教育 病人 心理 学 知识 ； 社会文化和经济背景 ； 信仰和价值观系统 ； 遗传 学 背景 ； 家庭 及其 关系 咨询 ； 维护； 访谈 ； 复杂 问题的 管理 ； 人
9、际关系和沟通技巧 ； 社会文化和经济的多样性 ； 病人教育 关怀 ； 移情 ； 响应 ； 非裁决性的； 价值观的多样性 ； 医患 关系 为 中心 ； 以病人为中心 ； 诚信 ； 符合 伦理 要求 文化敏感的 执业； 可及 和 可利 用 ； 与时俱进； 对病人需求的 响应程度； 对 病人 求医状况 的评价 卫生服务 系统 循证医学 ； 信息管理系统 ； 质量保证 ； 卫生保健服务系统 ； 卫生 保健 筹资； 公共卫生 复杂 问题的 管理 ； 循证医学 ； 数据库技术 ； 协调 性的团队服务； 建立伙伴关系和协作 ； 谈判 ； 跨系统 服务 整合 价值观素养； 务实 ； 问责 ； 负 责任 ； 可
10、及性服务 系统 ； 有 文化敏感性 ； 参与 社区工作 的态度 对 研究的贡献 ； 只要及时的信息 ； 电子健康记录（电子 病历） ； 异步通信 ； 持续质量改进 ； 公布 质量 测量 结果； 3 位以上 医生 小 组行医； 开放 可及的； 贯穿服务全程的可利用性； 服务场所间的服务连续性 ； 医生 的骨干作用； 整合 团队为基础的服务； 发展 每个合作伙伴各自感兴趣 的 特殊技 能； 财政 解决办法； 聚焦 社区和人 群 的执业 自我 个人 知识总量； 信念 、 价值观 、态度 ； 家庭和社会文化遗产 组织 领导 能力； 个人和专业的平衡 发展； 时间管理 深思熟虑； 自知之明； 谦逊； 致
11、力于追求卓越 可 讨论的利 用性 ； 可 讨论 的服务 范围 社会与人群 社区 ； 基于人群 的健康 ； 健康差距 维护； 社会文化，经济水平 服务承诺 ； 致力于公平 社区参与 ； 维系 人口与 服务 实践 数据 库 （ John R. Bucholtz, Samuel C. Matheny, Perry A. Pugno et al. Future of Family Medicine Task Force Report 2. Report of the Task Force on Medical Education. Ann Fam Med 2004;2:S51-S64） 三、英 国 皇
12、家全科医师学院（ RCGP） 基于全科医疗的基层保健构建模块 RCGP提出的全科医生应具备的 核心 能力 MRCGP能力 内涵 基层医疗保健管理 临床管理； 与团队成员一道工作； 基层医疗保健管理及信息管理技术 以人为中心的照顾 交流与应诊技能 临床具体问题解决技能 资料收集与解读； 临床诊断能力 /临床决策能力 综合性服务 处理临床复杂问题的能力 社区为导向 社区为导向 整体服务方式 全面执业 职业背景特征 社区为导向 态度特征 始终坚持伦理道德规范执业 ； 适应执业需要 科学特征 维护 绩效 表现 ，持续学习和教学 （ Royal College of General Practition
13、ers. Future Direction of General Practice， 2007） 四、 WONCA 树 （ 世界家庭医生组织提出的 6 种全科医疗核心能力的框架） 全科医生 6 种核心能力与对应体现的 11 种全科医学特 征对应 表 （上图） 全科医生核心能力 全科医学基本特征 1基层保健管理能力 首诊服务 ，开放可及，面对全部健康问题 协调性服务与病人维护 持续质量改进 2以病人为中心的照顾能力 连续性服务 推动病人授权（ empowerment） 以病人为中心的服务并关注就医背景 密切的医患关系 3解决具体临床问题的技能 基于患病率、发病率进行临床决策 早期未分化健康问题的
14、处理 4综合性服务能力 急性和慢性健康问题的处理 促进与维护服务对象的健康 5社区为导向的服务能力 对社区健康尽责 6 全面 提供整体服务能力 生物 -心理 -社会问 题，文化和现存问题 （见 WONCA-Europe 家庭医学 /全科医学定义 2011年版 ） 五、 英国 卡尔加里 - 剑桥观察指南 （ Calgary-Cambridge observation guide） 启动 接诊 （一） 初步建立 友善互信的关系 1. 问候 患者 ， 并 获知 患者的 姓名。 2. 自我介绍和 说明自身工作职责。 3. 显示出接诊的热情 和 对患者的 尊重： 注意 患者的身体 是否舒适。 （二） 查
15、明 患者的就诊 原因 4. 使用开放式的提问方式 ： 识别 患者要解决的问题，例如 ， “ 今天你想讨论 什么内容？ ” 5. 倾听患者 开始叙述问题，让患者畅所欲言 ： 仔细 倾听 。 不要打断患者 或 引导患者做出相应的回应。 6. 筛检 ： 检查并 请患者 确认 就诊问题的清单 - 例如 “您的问题 是头痛和疲倦。您今天是否还有其他想讨论的 问题吗 ？ ” 7. 商议下面的应诊议程 ： 照顾到患者和医生的双方需要，拟定议程。 采 集信息 （一）病人 问题 的 发现与探究 8. 患者的叙述： 鼓励患者 用自己的话 告诉 你病史，问题何时发生，直到目前情况怎样 （现在 澄清患者就诊 的 原因
16、 ） 。 9. 提问的问题类型 ： 采用开放式和封闭式 的问题 提问，从 开 放问题 适 时地过渡 到 封闭问题。 10. 认真 倾听 ： 允许患者 完整阐述，不要打 断 ，在回答问题的时候，或是当停顿的时候，要留给患者时间来思考。 11. 推动患者回答问题 ： 例如使用鼓励、静候、 重复 、意译、 解释 等语言和非语言的方法，推动 患者 积极回答问题。 12. 澄清： 检出含糊不清或 需要进一步解释的陈述予以澄清 ，例如 “ 你能解释一下你 感觉头很轻 的意思 吗？” 13. 小结 ： 分段小 结，以核实自己 是否准确 理解 了 患者 的意思 。请患者 纠正其 解 说 或提供进一步的信息。
17、14. 语言： 使用 简明易懂的问题与评论 ， 避免 使用 或 适当 解释术语 。 （二） 了解患者的 想法 15. 理念和关注 点 ： 就每个问题确定并 认可 患者的 想法 （信 念 原 由 ）和关注 点 （忧虑） 。 16. 影响 ： 确定每个 健康 问题如何影响患者的 生活 17. 期望： 确定患者的 就医 目标， 就 每个问题 而言 帮助患者 实现的期望是什么。 18. 感受 和 想法 ： 鼓励患者表达 感受 和 想法。 19. 线索： 利用患者 口头和非语言 的提示线索 （身体语言 、言语、 面部表情 、掩饰动作 ） 了解患者的想法 ; 适 时 检 核并予以认可。 （三）应诊架构调控
18、措施 20. 小结 ： 在 一系列具体询 问后做一小结， 确认 所需要了解的内容， 然后再进入下一段的 应诊过程。 21. 示意“路标” ： 在从一部分转入另一部分话题时要 使用过渡语句 。 22. 序 化 ： 按 逻辑顺序 进行 结构 式的问诊 23. 时间控制 ： 注意控制时间进度，与病人交流过程不要偏离主题。 建 立 关系 （一） 发展友善 互信的关系 24. 非言语 举止 ： 表现出 适当的非语言 举止 ，例如眼神接触 、 姿态和 体位、动姿、 面部表情 、 语音的 使用 。 25. 使用 笔记 ： 如果使用 笔记本 或使用电脑 记录 ，不 能干扰谈话 或 破坏 融洽的 气氛 26.
19、接受 ： 认 可 患者的意见和感受 ； 接受 合理、 合法的 观点 。不 作评判。 27. 移情并 支持 患者 ： 表示关切 、 理解 、相助的意愿；认可患者对抗疾病的努力 和适当的 自我照顾。 28. 敏感的问题 ： 机敏地处理 令人 尴尬 、 不安 的话题 和 身体 上的 疼痛 ，包括 体格 检查 遇到的有关问题。 （二） 患者 参与 29. 共同思考 ： 鼓励 患者 参与 其自身问题的解决， 与 其共同思考、交流对有关问题的认识 ，例如：我 现在 想的 是 。 30. 提供 合理的解释 ： 理性地解释看似不合理的 问题或 体格 检查 的结果。 31. 检查 ： 在 进行体格 检查 期间， 解释 其操作 过程 ，在征得患者同意后进行。 解释 和计 划 （一） 提供 适当 数量和类型 的 信息 目标 ：提供全面和适当的信息 ； 评估每个患者的信息需求 ； 既不限制 也不过多提供信息。 32. 分段和考量 医疗信息要分段解释以便 吸收 ，再考量病人当时的反应来更改解释的方法，以保证病人能明白信息的内容。
