1、,意外伤害的紧急救护,凤阳县人民医院 急诊外科,目 录,肝脾损伤毒蛇咬伤电击伤淹溺血管损伤,肝脾损伤,腹部内脏解剖位置,.,腹部内脏解剖位置,.,一、肝损伤（一）、分类 根据致伤原因：分为开放性损伤和闭合 性损伤 根据病理类型：分为包膜下破裂、真性破裂 和中央破裂 美国创伤协会（AAST）将肝损伤分为6级,.,（二）、临床表现,主要表现： 1、腹腔内出血或休克 2、腹膜炎 包膜下破裂和中央破裂： 1、多无休克表现 2、右上腹或右季肋部疼痛、多较轻、呼吸 时加重 3、可发展为真性破裂,真性破裂： 1、腹痛：弥漫性，右上腹或右季肋部较 重，呼吸时加重 2、失血表现：口渴、眩晕、心悸、心慌 等， 严
2、重时血压下降，甚至休克 3、腹腔积血多时，可有腹胀、移动性浊 音和直肠刺激症状 4、腹膜刺激征和肠鸣音减弱或消失,（三）、诊断,根据受伤部位、临床表现，多能作出诊断诊断困难时，可作下列辅助检查： 1、实验室检查：红细胞计数、血红蛋白、血细胞 比容同时进行性下降，说明有出血 2、腹腔穿刺：阳性率达90%以上 3、B超：可显示损伤部位、形态、腹腔内积液情况 4、X线：可显示肝脏阴影增大、膈肌抬高、肋骨骨折等 5、其他：CT、肝动脉造影（注意：血液动力学稳定者才能搬动病人）,（四）、急诊处理,1、非手术治疗（1）、适应症： 流动力学稳定，无休克表现； B超或CT确定为级肝损伤； 未发现其它需要手术治
3、疗的内脏合并伤; 无明显活动性出血征象； 腹腔积血量少于500ml。,（2）、治疗措施, 绝对卧床休息不少于2周； 禁食，必要时置胃肠 减压，72小时后若伤情 稳定可开始进食； 纠正水、电解质紊乱，酌情输血，应用止血 药物;, 防治感染，营养支持； 适量应用镇静剂，避免腹内压增加； 严密观察血压、脉博、腹部体征、血象 及影象学变化； 伤后3个月内限制剧烈活动，半年内避免 重体力劳动。,2、手术治疗,（1）、基本原则： 彻底有效止血 清除一切失活组织及腹腔积血积液 消灭死腔 建立通畅引流 防止继发性出血、感染、胆瘘等并发症,（2）、手术方式, 缝合修补术： 主要适用于级肝损伤 常采用Pringl
4、e法阻断第一肝门后清创缝合 分单纯缝合修补和填塞缝合修补两种方法, 医用胶粘合术： 主要适用于级肝损伤 常用ZT或TH胶 前提是彻底清创、止血,肝动脉结扎术：,适用于清创后仍出血、切肝困难而阻断 第一肝门能减少出血者 尽可能行选择性肝右或肝左动脉结扎术,肝部分切除术： 分规则解剖性肝切除和不规则清创性肝切除，以后者为首选,可降低术后并发症和病死率,肝周填塞止血术,适应症: a: 肝损伤严重、出血量大、伤员情况差，不能耐受 较复杂的手术 b: 出血部位难以显露，用其它方法不能控制出血 c: 血源或手术条件不允许作其它手术 d: 大量输库血所致的凝血障碍 e: 合并腹内多脏器严重损伤，伤情不允许或
5、不宜立 即处理肝损伤,填塞方法: 将长纱布条、绷带或纱布垫填塞于肝周，另一端从切口引出体外，术后12周分次取出填塞物。 若用塑料膜、橡皮手套或大网膜将纱布与肝脏隔开，可预防或减少拔除填塞物时的继发性出血,合并大血管损伤的处理,肝后下腔静脉或肝主静脉损伤，阻断肝门不能控制出血时，可行下腔静脉导管法止血，修补血管。,肝移植术,(五)、预后 肝损伤病人不论轻重均应住院治疗，总病死率为10%15%，严重者可达50%。,二、脾损伤,1、临床表现、诊断、急诊处理基本同肝损伤2、脾损伤处理方法变迁：切脾保脾（手术 保脾非手术保脾）3、脾损伤处理总原则：救命第一，保脾第二4、脾切除适应症：级脾损伤，或脾部分切
6、 除残面出血，或病人情况不允许作保脾手 术者，如严重休克或合并其它脏器损伤需 迅速结束手术,毒蛇咬伤,蛇 毒 分 类,蝮蛇,常栖于平原、丘陵、低山区或田野溪沟有乱石堆下、草丛、水沟、坟堆、灌木丛及田野中。,又称过树龙。蛇体略细长,一般在1米以上。我国主要产于广东、广西、福建、等省区,灰 鼠 蛇,烙铁头蛇,俗称“小青龙”，全长可达2米，是具有管牙的毒蛇,五 步 蛇,属蝮蛇科，蝮蛇属，为剧毒蛇，头呈三角形，背黑褐色，头腹及喉部白色，散布有少数黑褐色斑点,乌 梢 蛇,成蛇体躯长达到2米，背面颜色由绿褐、棕褐到黑褐,眼镜蛇 蟒蛇,一、临床特点,神经毒,血循毒,肌肉毒,混合毒,1局部症状 仅有微痒和轻微
7、麻木，无明显红肿2全身症状 一般在咬伤后约13小时开始出现，重者迅速出现呼吸衰竭和循环衰竭,1局部症状 咬伤局部肿胀明显，伤口剧痛，伴有水疱、出血、瘀斑、坏死2全身症状 可有皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、贫血、血红蛋白尿等,除上述神经毒表现外，可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿,同时出现神经毒、血循毒的临床表现。发病急，局部与全身症状均较明显,血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡,二、生命指征评估,毒蛇咬伤原因、时间、蛇的毒性、开始施救时间,伤口情况、全身中毒表现类型及程度,救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果,如有心脏停搏，积极评估复苏效果,三、诊断与鉴别诊断,鉴别毒蛇咬伤,分析毒蛇种类,主要靠牙痕、局部
8、伤情及全身表现来区别,临床表现类型是鉴别毒蛇种类的重要依据,四、急救处理,蛇咬伤急救,毒蛇咬伤结扎位置,解 毒 药-抗蛇毒血清,电 击 伤,电击伤（electrical injury） 也称触电，是一定量的电流通过人体引起的机体损伤和功能障碍,1. 电流在体内沿电阻小组织前行，引起损伤电流通过心脏导致心跳脏骤停通过脑干使中枢神经痹、呼吸暂停,一、临 床 特 点,电 击 伤,心电图心律失常心肌损伤,X 线显示骨折,生 化心肌标志物升高，血淀粉酶增高等,血气分析酸中毒低氧血症等,实验室检查,电 击 伤,电击伤击穿口,二、生命指征评估,三、急救处理,1. 补 液2. 对症治疗3. 创伤和烧伤的处理
9、清除电击创面坏死组织，防止感染和创面脓毒症,脱离电源心肺复苏,现场急救,急诊治疗,电击伤急救,淹 溺,淹 溺,一、临床特点,实验室及 特殊检查,二、生命指征评估,（1）,（2）,（3）,（4）,评 估 淹溺时间 施救时间,观 察 意识、呼吸 脉搏、心率节律、皮肤 评 估 缺氧、窒息 严重程度,判 断 心脏停搏 观 察 复苏效果,判 断 是否存在 低体温,三、急救处理,现场急救,急诊处理,倒 水 法,肩背倒立倒水法,扶膝倒水法,血管损伤,一颈部大血管伤,临床表现：1、出血 颈部小动脉和浅静脉损伤时，虽 有较多出 血，但很少危及生命。 大的动、静脉损伤可发生大量 出血，病人迅速死亡。2、压迫症状
10、在颈部形成大血肿时，可压迫气 管和食道，表现为呼吸困难和吞 咽困难。,3、空气栓塞 颈部大静脉损伤时，因胸腔的 负压作用，将空气吸入到近心 端的静脉内，随之进入心脏。 由于空气拴塞而导致病人死亡。4、脑供血不足 颈总或颈内动脉损伤后导致 伤侧脑供血不足，表现有偏 瘫、偏盲等症状。,诊 断1、主要依据外伤史和体格检查进行诊断。2、X线片可排除颈椎骨折，颈部游离气体和 金属异物。3、彩色多普勒超声检查可显示颈部血管的 阻塞、管腔狭窄和颈部血肿情况。4、颈动脉造影可观察到颈总动脉各分支的 损伤情况，有助于选择术式。,治 疗,1现场急救： 当时可用手指压迫止血。对大动脉出血 可将颈总动脉压向第6颈椎横
11、突，每次 压迫时间不宜超过10分钟。 另一急救措施是用消毒纱布填塞到伤 口内，然后将健侧上肢臂举起，作为支架， 实行加压包扎。,2、受损血管的处理： 颈外动脉和颈总动脉的小分支损伤可以作 血管结扎。颈总动脉和颈内动脉不能结扎。 因为结扎后可能发生部分脑坏死而出现偏 瘫、失语、甚至死亡。 颈总动脉和颈内动脉的破损只能作缝合修 补、直接吻合和自体血管移植。, 如果颈内动脉有损伤而颈外动脉尚正 常，可用颈外动脉代替颈内动脉，以 恢复颅脑血供。 颈部的浅静脉均可以作结扎。但是， 颈内静脉最好不结扎，在紧急情况下 也可结扎。,四肢血管损伤,一四肢动脉损伤 任何外来的暴力作用均可导致四肢动脉损 伤。 锐器
12、直接刺伤为开放性损伤,以外出血为主 要症状。 钝器伤与闭合性损伤，如果血管破裂则会形成 血肿，如果仅内膜损伤，可在血管内形成广 泛血栓。,临床表现,1出血： 开放性动脉损伤时，表现为伤口出血，多为喷射状。压力越大，射程越远。血液的颜色多为鲜红色。 当动脉完全断裂时，血管收缩完全，加之血压的降低和局部血栓的堵塞，可暂时止血，或者出血量急剧减少。 如果动脉破口为横形部分裂开，由于血管壁纵形纤维收缩，反而把破口拉大，出血不会自止。,2休克： 由于创伤、疼痛和大出血，伤员有不同程度的休克。表现为烦躁、面色苍白、血压下降和脉搏细数 等。3血肿： 闭合性损伤或伤口小的开放性损伤，常在破口周围形成血肿。表现
13、为膨胀性或搏动性肿块，可压迫周围神经，引起肢体疼痛。,4远端肢体缺血： 无论是破裂性外出血，还是血栓形成，都会使远端肢体发生明显的缺血。表现为远端肢体苍白、皮温下降、麻木和运动障碍，甚至坏死。5创伤性动脉瘤： 在闭合性损伤，较大动脉受损的当时只形成血肿，待血肿机化后围绕血肿形成一个假性包囊，即创伤性动脉瘤，又称假性动脉瘤。瘤体呈搏动性，并可闻及收缩期血管杂音。,6创伤性动静脉瘘： 处在同一个血管鞘内的动、静脉同时破损时，就会形成鞘内血肿。当动静脉破口间的血块溶解后就形成动静瘘。 瘘口远端的动脉搏动减弱或消失，而静脉血管内压升高，形成静脉曲张。瘘口处有血管杂音。,诊 断 根据外伤史和临床表现可初
14、步诊断。 体格检查：伤口的部位和深度，局部肿胀程度， 有无搏动性肿块。远端肢体的颜色、 皮温、足背动 脉或桡动脉搏动、静脉 充盈和肢体的运动功 能。 彩色多普勒超声检查：可观察到伤肢血流情况， 还能测量血流压力。, X线： 平片可了解有无骨折和金属异物。 动脉造影可显示血管狭窄、缺损、 中断及破口，从而确定动脉受损的 部位和程度。 直接手术探查: 是应用最多的诊断方法。开放性损伤探查前要置止血带。凡管璧色泽暗淡，失去弹性者都应视为严重血管损伤。,治 疗,1现场急救：指压法: 用手指、手掌或拳头压迫出血性伤 口近心端的动脉干，以暂时止血。加压包扎法：对较浅表的伤口出血，可用消 毒敷料覆盖后外加绷
15、带加压包 扎。,填塞包扎法：对伤口深、出血多的切割伤可用 消毒纱布填塞于伤口内，外加绷 带加压包扎。止血带法：对严重的出血，可于伤口近心端安 放止血带。止血带有多种，以充气 式最好，能准确控制压力。,2损伤动脉的处理：结扎：非主干动脉可以结扎。如尺动脉或桡动 脉，胫前动脉或胫后动脉。侧璧缝合法：对创缘整齐的切割伤，可以直接 缝合修补血管。补片移植法：有血管壁部分缺损，不能直接缝 合者，可用自体静脉补片移植。,端端吻合法：清创后血管长度缺损在2cm以内 者，可以直接作端端吻合。血管移植法：血管的长度缺损超过2cm者，可 以移植一段自体静脉或人造血 管，常用的自体血管是大隐静脉 上段。,二.四肢静
16、脉损伤,临床表现：外出血：大静脉破损后会有暗红色血液流出，为 非搏动性。静脉血栓: 主干静脉损伤后容易形成血栓。表现 为远端肢体肿胀，色泽变暗，甚至发 绀，并有凹陷性水肿。,肢体缺血：当肿胀肢体内的组织压超过动脉压 时，会使动脉血供受阻，远端肢体 缺血，甚至坏死。浅静脉曲张：在长期高静脉压下，静脉瓣被破 坏，引起远端肢体浮肿，浅静脉 曲张，色素沉着和慢性溃疡。,诊 断根据外伤史和临床表现可初步诊断。彩色多普勒超声检查：可发现大静脉内栓塞或血管周围的血肿。深静脉造影：在阻断浅静脉回流的情况下，从远端浅静脉穿刺注入造影剂泛影葡胺，通过摄片可发现主干静脉栓塞（中断）或破口（外溢）。直接手术探查：对损伤部位进行探查时，要找到 相关深静脉，在直视下观察它是否有损伤。,治 疗非主干静脉损伤可以结扎。如浅静脉和肌间静脉。前臂或膝远端的单支静脉也可结扎。主干静脉损伤后应该作修补、对端吻合和自体静 脉移植。在作修复前应挤出血栓，然后向远端静 脉内注入抗凝剂肝素液。,术后处理： 抗凝治疗：静脉血管修复后极易形成血栓，除 术中注入肝素外，术后要常规静滴 低右，口服肠溶阿斯匹林片。 伤肢活动：尽早活动伤肢，以主动收缩肌肉， 加速静脉回流，防止血栓形成。,谢谢！,
