1、 19 附件 2 项目 申报 号： _ 上海市科技型 中小企业技术创新 资金 项目申报书 项目类型： _ 技术领域： _ 项目名称： _ 企业名称： _ 项目 负责 人 : 手机 ： 项目联系人 : 手机 ： 所属区县 ： 上海市科学技术委员会 制 二 O 一 六 年 20 上海市 科技型中小企业技术 创新 资金 项目承担单位 申请承诺书 本单位已了解 科技型中小企业技术创新 资金 的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申报本年度创新 资 金项目。我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下： 1、 所提交的项目申报材料确认为本单位组织编写，无委托 其他机构代编写行为。其纸质版材
2、料和网络工作系统提交的电子版材料一致。 2、 所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。 3、 对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。 4、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到专款专用，并严格按照创新 资 金管理要求，及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。 5、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。 本单位 若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。 法定代表人签字： 企业盖章： 日 期：
3、21 一、企业基本信息 企业名称 组织机构代码 成立时间 注册地址 注册资本 _ 万元 实收资本 _ 万元 开户名 开户银行 信用等级 银行帐号 工商注册类型 年末从业人员合计 大专以上人数 其中：从事科技活动人员数 项目主要人员信息 姓名 证件 号码 固定电话 手机号码 电子邮件 其中：法定代表人 项目负责人 项目联系人 企业通信地址 邮政编码 企业传真电话 主要股东及股权比例（前五名） 股东名称 股权比例 出资形式 （货币 /实物 /工业产权 (含专利权、注册商标专用权等 )/非专利技术 /土地使用权） 是否留学归国人员 是否入选千人计划 是否上市公司 是否境外公司 是否 是否 是否 是否
4、 是否 是 高新技术企业 是 否 证书编号 是否入驻张江高新区 是 否 所属 分 园区名称 是否 入 驻 孵化器 是 否 孵化器 名称 是否入驻 国家大学 科技园 是 否 国家大学 科技园名称 是否有投资机构投资 是 否 投资机构名称 是否 为 大学生创业 是 否 / 企业获得 奖项 、科技计划的 情况 (少于200 字，没有请填写“无” ) 22 中文关键词 （用分号分开， 最少 3 个，最多 5 个） 英文关键词 （用分号分开，最少 3 个，最多 5 个） 中文摘要 （限 400 字） 企业主要经营者从事企业经营的简历 企业历史沿革、主营业务及主导产品情况 企业现有主要生产装备及研发设备
5、23 企业财务基本数据（ 请依据企业财务报表填写， 单位：万元） 前年 去年 最近一个月 总收入 主营业务收入 主营业务成本 主营业务税金 主营业务利润 营业费用 管理费用 财务费用 营业利润 营业外 收入 营业外支出 税前利润 净利润 税金总额 出口创汇总额（ 万 美元） 货币资金 应收 账款 存货 固定资产净值 无形资产 资产总计 应付 账款 短期借款 长期借款 负债 总计 净资产 资产负债率 % % % 科技活动经费 科技活动经费占总收入比例（不填，自动生成） % % % 24 二、 企业核心 科技创新 项目情况 项目名称 项目类型 技术 创新 项目 投资前保障 项目 投资后保障 项目
6、所属 领域 项目 执行期 开始 时间 结束 时间 项目技术是否 来源于相关计划 (可多选项 ) 国家自然科学基金 计划编号 : “ 973”计划 计划编号 : “ 863”计划 计划编号 : 支撑计划 计划编号 : 重大科技专项 计划编号 : 部门或地方科技计划 计划编号 : 项目技术获奖情况 项目采用 技术开发形式 开发形式单选项： 自主研究开发 合作开发 通过外部技术转让获得 （ 1. 大学院所 . 2. 国外引进 3.其它） 提示： 1）非自主研究开发，须附技术合作协议、技术转让合同等。 2）项目产学研合作单位名称： 项目 核心 技术 的 知识产权 名称 类型 登记号 状态 说明 （ 受
7、理、实审、授权 ） 项目所处阶段 小试 /样品 /样机 中试 /批量生产 项目产品目前销售情况 未销售 试销售 批量销售 采用标准情况 国际标准 国家标准 行业标准 企业标准 尚未采用 特殊行业或领域许可证获得情况 （ 少于 100 字 ，没有请填写“无”） 项目研究的总体目标和创新点，主要内容及所需要解决的技术关键 （ 如果有融合新技术、新模式和新业态发展的关键技术创新和商业模式创新，请重点描述） 25 项目负责人及主要技术骨干人员的教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要成果等 姓名 证件类别 证件号码 性别 出生日期 现工作单位 现专业技术职务 本项目中的责任分工 项目负责
8、人 项目高级研究人员 项目参与人员 主要人员的个人简历和获得成果 ： 项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位 和商业模式 项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势 企业管理模式、经营风险与对策 26 三、 企业科技 创新 活动 投入与支出 情况 科技 创新 活动 投入 ： _万元（自动生成） 其中：已完成 投入 _万元 （ 2015-01-01 至 申报之日） 新增 投入 _万元 投资 前 保障项目填写 2016-01-01 至 2016-12-31 投资后保障项目 填写 2016-01-01 至 2017-12-31 科技创新 活动 投入 来源 （ 技术创新项目填写已完成投入，创
9、投联动填写 新增投入） 申请 市级 创新资金 万元 企业自有货币资金 来源说明 申请区级创新资金 万元 企业自 有货币 资金 万元 银行贷款 万元 科技创新 活动 投入 主要用途（请以 进行选项 ， 选择对应复选框后方可填写金额 ， 技术创新项目填写已完成投入，创投联动填写 新增投入） 用途 金额 用途 金额 人工费 仪器设备购置和安装费 商业软件购置费 租赁费 试制费 材料费 燃料及动力费 测试化验与加工费 培训费 其他费用 四、 企业核心科技创新项目 未来 发展 目标 核心 科技创新项目 产品主要技术指标 第一年的阶段目标 （限 200 字） ： 第二年的阶段目标 （限 200 字） ：
10、两年内项目 经济效益预测 销售收入 净利润 缴税 创汇 第一年 （ 2016 年） 万元 万元 万元 万美元 第二年 （ 2017 年） 万元 万元 万元 万美元 合计 万元 万元 万元 万美元 五、企业 未来 发展目标 企业发展 预测 资产总额 总收入 科技创新投入 预计企业人员总数 第一年 （ 2016 年） 万元 万元 万元 人 第二年 （ 2017 年） 万元 万元 万元 人 27 企业新获得的相关证书情况 质量认证体系证书 国家相关行业 许可证 知识产权授权数量 专利 项，其中发明专利 项；软件著作权 项；集成电路布图 项。 未来五年企业定位及 发展计划 六 、 创投联动 项目 投资
11、前保障项目拟获投资情况 创业投资机构名称 辅导期限 自 年 月 至 年 月 拟投资额 万元 拟投资时间 年 月 投资后保障项目已获投资情况 创业投资机构名称 获得投资时间（以工商变更登记为准） 合同约定投资额 万元 目前实际已到位投资额 万元 七、科技创新服务需求 融资需求 风险投资 是 否 融资金额 ： 万元 融资阶段 ： 未融资 A 轮 B 轮 银行贷款 是 否 融资金额： 万元 其他融资需求： 上市计划 是 否 目前所处阶段： 上市意向： 主板 中小板 创业板 新三板 海外上市 创新需求 解决技术难题需求 产学研合作需求 技术转移需求 企业并购需求 人才培训 其他 无 其中：技术转移需求
12、：（如勾选技术转移，需补充以下信息：） 愿意 以何种形式进行转移： 技术成果许可 技术并购 股权投资 信息与能力的转让、交流 5. 设备与软件的交易、租赁 28 附件材料目录 一、必须提供附件： 1、企业法人营业执照。 2、组织机构代码。 3、企业上年度财务报表和 最近一个月的财务报表 ,须包括资产负债表、利润表、现金流量表。 4、 企业自筹资金 投入与支出的 证明： 创投联动项目 企业自筹资金应不低于新增科技创新 投入的 50%，须提供由银行开具的对账单或存款证明或资金资信证明等 ；技术创新项目应提供已完成科技创新投入 100%的 记账凭证清单 （ 明 细账 ） 。 5、国家专卖、专控及 特
13、殊行业的产品，须附相关主管机构出具的批准证明；新药研发项目需获得临床批件，或申请临床批件所需的相关实验报告。 6、 申报 投资前保障项目须提供双方签订的投资意向书和辅导承诺书 ，投资意向书应明确以下事项：企业基本情况、拟投资时间（原则上 1 年以内）和条件、拟投资金额和所占股权比例、双方违约责任追究等；辅导承诺书应明确以下事项：辅导起止时间、提供无偿创业辅导的内容、辅导目的及应达到的投资条件、双方违约责任追究等 。 7、 申报 投资后保障项目须提供创业投资机构投资到位证明文件 ：投资人协议、公司章程修正案、工商变更登记核准通知书，验资报告、银行进账单等复印件 。 二、可选提供附件： 以下材料请根据申报通知要求提供： 8、能说明项目知识产权归属及授权使用的具有法律效力的证明文件（如：专利证书、软件著作权登记证书、技术合同等）。企业与技术持有单位合作的项目签订技术合同时，技术持有单位必须是具有法人资质的单位。 9、项目情况证明文件：按技术领域的具体要求提供，如技术报告、鉴定证书、检测报告、用户使用报告。 10、其他证明文件：高新技术企业认定证书，环保证明，奖励证明，千人计划证书，上海 市回国留学人员服务中心出具的留学生企业证明，用户订单或合同，产品照片、曾获国家或本市科技计划项目的立项文件和验收结论证明等。
