1、胸 腔 积 液,湖北民族学院附属医院呼吸内科 刘碧翠,胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。胸膜是以间皮细胞覆盖的疏松的、不规则的结缔组织所组成。在正常情况下，胸膜腔内含有微量的液体（315ml），其产生和吸收出于动态平衡。任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就会出现胸腔积液。,内容,胸腔积液的产生机制胸腔积液的辅助检查：影像学、实验室检查、其他检查胸腔积液诊断的基本思路,胸腔积液的产生机制,胸膜的血供 壁层胸膜（体循环）： 胸主A 肋间A、胸廓内A 毛细血管网 上腔V 右心房 脏层胸膜（体循环和肺循环）： 胸主A 支气管A 毛细血管网 支气管V 上腔V 肺A 毛细血管网 肺V 肺
2、V壁层胸膜微血管的静水压高于脏层胸膜，胸水主要来源于壁层胸膜。,胸腔积液的产生机制,传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收现代观点：胸液由脏层和壁层胸膜的体循环血管通过有渗透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。 Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012,胸腔积液的产生机制,胸膜毛细血管内静水压增高：心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻
3、胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、肾小球肾炎、黏液性水肿等壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常损伤致胸腔内出血：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,胸腔积液的影像学检查,X线胸片胸部CT超声检查磁共振成像MRI正电子发射体层摄影术PET,X-线胸片,游离性胸腔积液：少量、中量、大量包裹性胸腔积液：脏层和壁层胸膜粘连，使液体局限于某一部位，不随体位改变叶间积液：位于叶间裂两层脏层胸膜之间的积液肺底积液：立位时位于肺底和横膈之间的游离积液，表现似横膈抬高,X-线胸片,包裹性
4、胸腔积液,X-线胸片,游离性胸腔积液： 大量胸水时，如果纵隔不向健侧移位，提示恶性胸水可能性大，预后不良。,X-线胸片,叶间积液,X-线胸片,肺底积液,胸部CT,CT检查能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹性积液的程度和部位。,超声检查,B超可发现少于150ml的胸腔积液，对包裹性积液和肿块的鉴别也很有意义。,胸腔积液的实验室检查,外观：漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重1.018血性胸水:为不同程度的洗肉水样或静脉血样乳糜胸:呈乳样黑色胸液:可能为曲菌感染巧克力色胸水:应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能,胸腔积液的实验室检查,细胞学:漏出液:细胞数常5109/L
5、时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致； 100109/L时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死 白细胞：脓胸时多达10000106/L以上 中性粒细胞增多提示急性炎症， 淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤； 嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织病,胸腔积液的实验室检查,细胞学非结核性胸水中的间皮细胞超过5%，结核性胸水中常低于1%；系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，其胸水中易找到狼疮细胞；恶性胸液中有60% 可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率；应注意胸水中的间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。,胸腔积液的实验室检查,PH值 PH7.30 PH7.40应考虑恶性肿瘤,胸腔积液的实验室检查,蛋白质 漏出
6、液:蛋白质含量低30g/L，胸液/血清蛋白比值0.5，Rivalta试验(+),胸腔积液的实验室检查,葡萄糖 漏出液的葡萄糖含量通常3.35mmol/L 胸水中葡萄糖含量3.35mmol/L可见于结核、肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸，其中脓胸的葡萄糖常1.11mmol/L;类风湿关节炎的胸水葡萄糖可2.59mmol/L，但甘油三酯含量正常。,胸腔积液的实验室检查,酶学检查 1、乳酸脱氢酶（LDH）:反应胸膜的炎症程度，其值越高表明炎症明显；渗出液LDH200IU/L，胸水/血清LDH/0.6； 恶性胸液LDH明显增高，如500IU/L，常提示恶性肿瘤或胸水并发细菌感染。,胸腔积液的实验室检查,酶学
7、检查 2、腺苷脱氨酶ADA：ADA在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中的ADA可大于100U/L（一般不超过45U/L），故其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。,胸腔积液的实验室检查,酶学检查 3、淀粉酶：胸水中的淀粉酶含量增高一般是指胸水/血清的淀粉酶浓度大于1.0，见于：恶性肿瘤、食管破裂、急性胰腺炎,胸腔积液的实验室检查,免疫学检查系统性红斑狼疮引起的胸水中抗核抗体滴度可达1：160以上。系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引起的胸水中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物含量增高。类风湿因子RF对类风湿性胸水的价值有限。,胸腔积液的实验室检查,肿瘤标记物 癌胚抗原CEA：作为比较成熟的肿瘤标记
8、物，应用广泛。 若胸水CEA10-15ug/L，或胸液/血清CEA1，常提示为恶性胸液。 铁蛋白：恶性胸液中铁蛋白可增高 其他：CA125、CA199等也有一定诊断价值。,胸腔积液的实验室检查,病原学检查： 涂片镜检、胸水培养,胸腔积液的其他检查,胸膜活检支气管镜检查胸腔镜检查开胸探查,胸腔积液诊断的基本思路,确定胸腔积液的存在：根据病史、体征、影像学检查确定胸腔积液的性质：根据胸水的性质，可分为渗出液和漏出液两大类，此外还有血胸、乳糜胸等确定胸腔积液的病因,漏出液和渗出液的鉴别,目前通用的区别漏出液和渗出液的指标为测定胸水中的蛋白质和LDH含量，即Light标准，经过30年的临床应用，该标准
9、的敏感性和特异性均大于99%。Light标准如下： 1、胸水蛋白/血清蛋白0.5 2、胸水LDH/血清LDH 0.6 3、胸水LDH大于血清LDH正常值上限的2/3 符合上述任何一条标准的即为渗出液。,Light标准存在的最主要的问题是部分心衰导致的漏出液，也可能符合渗出液的标准。因此，心衰导致的胸腔积液，如符合渗出液标准，应同时检测血清和胸水的白蛋白水平，如血清与胸水的白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考虑为漏出液。,胸腔积液的病因,常用的胸液检查指标及其诊断意义,结核性和肿瘤性胸腔积液的鉴别要点,病史、体征,X线、B超,诊断性胸腔穿刺,渗出液,漏出液：考虑心衰、肝硬化、肾病综合征,检测:胸水葡萄糖、淀粉酶 胸水细胞学 胸水白细胞分类 胸水细菌涂片、培养 胸水TB标记物(ADA等),抗痨治疗,肺栓塞,症状改善？,胸腔积液TB标记物检测(ADA等),肺栓塞?(螺旋CT或V/Q扫描),随诊观察,考虑：胸腔镜检查 开胸活检,淀粉酶增高考虑：食管破裂胰源性胸水恶性胸水,葡萄糖60mg/dl考虑:恶性胸水 结核菌/细菌感染 类风湿关节炎,无阳性发现或难以鉴别,是,否,胸腔积液诊断流程图,是,是,谢谢,
