1、病例讨论,江苏盛泽医院麻醉科,患者：男性、73岁、体重60kg 主诉：“胸骨隐痛不适一月余”入院 胃镜下诊断为“食管隆起性病变” 麻醉选择：全麻 手术方法：胃镜下粘膜剥离术,一般资料,术前访视,访视时未见到患者，病历记录：患者有HBP病史多年，自服降压药，具体不详，否认有糖尿病、冠心病等病史心电图示：窦性心律伴窦性心律不齐，左室高电压，心率为62次/分按病史ASA评为级,达到三级医院临床科室技术标准实行麻醉前、后访视制度病人满意度90%建立麻醉数据库,年初目标,术前用药：30分钟前东莨菪碱10mg 病房im开放右上肢静脉常规监测：BP 95/67mmHg、HR 121次/分、SpO2 94%考
2、虑：1.降压药作用 2.禁食水8小时以上（血容量相对不足） 3.心功能不全？,入室后情况,快速输注贺斯（200/0.4）扩容麻醉前10分钟特耐40mg超前镇痛 快速诱导 ：力月西2mg 地塞米松10mg 地佐辛5mg 芬太尼0.2mg 丙泊酚100mg 司可林100mg 顺式阿曲库铵10mg,麻醉诱导,气管插管后测BP为68/51mmHg 继续扩容和去氧肾上腺素20ug升血压 BP恢复麻醉前的95/75mmHg 但HR:120bmp，SpO2 100%维持：瑞芬太尼200ug/h持续泵注 2%七氟醚持续吸入TV设为400ml，f为12次/分，当时气道压为13cmH2O,麻醉维持,手术于9：00
3、开始术中手术医生将肾上腺素1mg加入0.9%氯化钠100ml（1:10万）中粘膜下注射止血血压多次下降， 均予以去氧肾上腺素20ug iv 再次贺斯扩容 使血压维持在96/62mmHg左右、心率120bmp左右、 SpO2 100%,术中情况,10：00左右血压突然升高 BP:180/105mmHg、HR:140bmp、SpO2:93% 气道压逐渐上升至30cmH2O,术中情况,予以尼卡地平0.5mg降压，BP120/75mmHg桡动脉有创血压监测，做动脉血气分析双肺听诊有哮鸣音，甲强龙40mg iv术中气道压最高达40cmH2O、HR125bmp、SpO2 仅86%气管导管出现白色泡沫样痰，
4、吸出约30ml再次甲强龙40mg iv请心内科，ICU会诊,处理,10:30手术结束停用七氟醚、瑞芬太尼置胃管、导尿床边胸片：双侧肺水肿,处理,血气分析结果：PaCO2 ：79mmHg PaO2 ：46mmHg SpO2 ：63% BE：-8.2mmol/L PH ：7.09给予碳酸氢钠100ml静滴,低心排!,血气分析,抬高床头30度静脉推速尿20mg，氨茶碱0.25g稀释到100ml静滴，硝酸甘油6ug/min持续泵入吸出粉红色泡沫样痰，约5ml，麻醉机改成PEEP模式，呼气末正压为 5cmH2O，频率18次/分血压为82/60mmHg，心率为 130bmp，SpO2为74%0.2mg西地
5、兰5分钟推完患者逐渐苏醒，以顺式阿曲库铵和小剂量丙泊酚维持肌松和镇静，减少患者耗氧,处理,继续以去氧肾上腺素静滴维持血压，硝酸甘油6ug/min持续泵注扩血管 11：40 BP:116/65mmHg HR :130bmp SpO2:82% 尿量700ml,处理,11：30第二次血气分析： PaCO2：81mmHgPaO2：50mmHgSpO2：72%BE:-4.2mmol/LPH 7.14再次碳酸氢钠50ml静滴,速尿20mg iv,血气分析,13：00 BP：135/76mmHg、HR：132bmp、 SpO2 86%、气道压28cmH2O13：10 送入ICU继续治疗,离室前情况,术后第二
6、天，病人神智清楚 SpO2:99%、BP:96/62mmHg、HR:82bmp 病情好转，拔除气管导管术后第四天病人生命体征稳定，转回消化科普通病房,术后随访,血气分析,原因分析及讨论,患者73岁老年病人 老年人循环的改变1： 1、心排血量和每博量 2、心脏储备能力 3、冠状动脉血流，流速，血管床 4、自律性，代偿能力，窦房结恢复t 5、静脉弹性，血容量相对不足 6、外周阻力，收缩压舒张压，脉压 1.曾因明.老年病人麻醉M.1版.北京：人民卫生出版社. 2008:80-81.,原因分析及讨论,患者有高血压病史，ECG:左室高电压 but BP:96/62mmHg HR:120次/分(术前检查6
7、2次/分) SPO2:94%1、术前口服降压药2、禁食禁水8h以上（血容量不足）3、心功能不全 血容量不足扩容，缩血管升压药心功能不全强心，利尿，扩血管,事后家属交代患者多日未吃降压药，所以应该已经是心功能不全,原因分析及讨论,麻醉药物对心血管有抑制作用： 1、丙泊酚外周血管扩张 动脉压 直接抑制心脏 用依托咪酯更合适2、芬太尼不抑制心肌收缩，但可致HR3、瑞芬太尼动脉压,HR机械通气也可以导致BP,原因分析及讨论,肾上腺素？术中过多过快使用肾上腺素来防止出血（有术中肾上腺素应用不当致室颤的报道2）肾上腺素激动肾上腺素能受体（1212）3 1-2ug/min 主要兴奋2受体 2-10ug/mi
8、n 主要兴奋1受体 10ug/min 主要兴奋受体粘膜下注射具有收缩血管可强烈止血作用2.张振,饶丽华. 术中肾上腺素应用不当致心室纤颤抢救成功1例分析J. 中国误诊学杂志,2008,22:5411-5412. 3.庄心良,曾因明,陈伯銮等.现代麻醉学M.3版.北京:人民卫生出版社.2004:2546-2547.,原因分析及讨论,中小剂量肾上腺素粘膜下止血能引起血压先下降后上升4,5的过程（双相作用）当然术前口服降压药如果含有受体阻滞剂如酚妥拉明，合用肾上腺素也会导致BP当日术中一小时肾上腺素用量0.5mg4王天友,刘红军,薛飞,陈兴东,季俊峰,王秋萍. 鼻内镜手术局部麻醉中肾上腺素对血液动力
9、学的影响J. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,12:723-724. 5沈锦春,杨建军,胡益民,宋娟,邵芹,徐建国. 鼻内镜手术中局部浸润注射含肾上腺素的利多卡因引起血压双相性变化J. 临床麻醉学杂志,2007,02:107-109.,原因分析及讨论,术中BP突然至180/105mmHg、心率达140次/分，SpO2 至93%，气道压开始上升至30cmH2O以上可能与肾上腺素用量过大有关，肾上腺素通过粘膜吸收入血或者直接进入粘膜下血管激动受体循环血压，特别是动脉压后负荷，心脏做功，心肌需氧最后导致心脏衰竭肺循环淤血，肺水肿，气道压力，粉红色泡沫痰,总结,低血压错误的扩容使用缩血管药物肾上腺素,
10、诱发了心衰,幸好及时发现，积极抢救心衰,体位：术中抬高床头30度更多的监护：动脉血压和血气药物：强心，利尿，扩血管糖皮质激素治疗积极纠正电解质和酸碱平衡进ICU后呼吸机治疗,反思,1、术前准备不充分。老年人高血压术前可以考虑心脏彩超及24小时动态心动图等检查2、访视不到位，过去史和服药情况不明缺。未能进行详细的体格检查3、高血压病人术前出现BP:96/62mmHg HR:120次/分 SPO2:94%,认为容量不足，未做谨慎的原因分析，对可能有心功能不全不够警惕,反思,4、监测力度不够，没有测直接动脉压，甚至可以开放深静脉，测中心静脉压5、消化内科常规使用的肾上腺素1:10万有待商榷 我们局麻药中是1:20万，总量0.3mg6，特别是对于老年病人和心肌缺血代偿能力差的病人，肾上腺素慎用，希望有这方面的指南（浓度？剂量？速度？）6杨宝峰,苏定冯,周宏灏等.药理学M.7版.北京:人民卫生出版社.2010：58,趋于“平稳”的状况为什么突然急转直下，而且愈演愈烈？这到底是什么原因导致的？是不是跟肾上腺素的有关？血压有个急剧上升的过程！是否有办法避免这样的结果？,疑问,请多指教！,
