1、,类风湿关节炎诊治进展,福建省立医院 风湿免疫科 林禾 主任医师,类风湿关节炎是以外周对称性多关节慢性炎症为主要表现的一种全身性自身免疫性疾病。疾病晚期导致严重的残疾。在中国约有400万患者以3550岁青壮年居多女性发病率高，为男性的23倍6090患者病情呈进展性,RA病情进展的一般规律,类风湿关节炎是一种异质性疾病。患者可能经历自发缓解、持续药物治疗后缓解或积极药物治疗后疾病仍持续进展,RHEUMATOLOGY THIRD EDITION; Painting by Jacob Jordaens (1593-1678), entitled The Painters Family,类风湿关节炎的
2、临床表现,关节疼痛、肿胀关节僵硬感关节变形，功能丧失关节外表现,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,Medical Affairs,类风湿关节炎,关节镜见滑膜增生,正常滑膜,类风湿滑膜炎,类风湿关节炎X线表现,X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合,Wrist,MCP,关节外表现,（1）类风湿结节：常对称发生在关节隆突部及受压部位皮肤下，也可发生在心包、胸膜、心脏、肺脏、脑等内
3、脏处。 （2）类风湿血管炎：可累及机体的任何脏器和组织，并引起相应的症状。 （3）其他：部分病人表现为弗尔他（Felty）综合征、成人still综合征、回纹型风湿痛、RS3综合征等。约1/3患者合并干燥综合征。,类风湿结节,图,类风湿关节炎的实验室表现,活动期血白细胞数大多正常，有时 有轻至中度升高，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多。血沉和C-反应蛋白升高。60%-80%患者有高水平类风湿因子（RF）其他自身抗体，如AKA、APF、抗CCP、 RA33、等对RA的诊断有较高的特异性,诊 断,诊断：87年美国风湿病学会(ACR)诊断标准 (1),1. 晨僵 - 关节及其关节周围晨僵持续至少1小时
4、2. 3个或3个以上的关节炎 - 医生所观察到的14个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中，至少3个关节区有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）3. 手关节炎 - 腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀,4. 对称性关节炎 - 同时累及左右两侧相同的关节区5. 类风湿结节 - 位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节6. 血清RF阳性 - 无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照组中阳性率小于5,诊断：87年美国风湿病学会(ACR)诊断标准 (2),7. X线改变 - 前后位手和腕X线有典型的类风湿关节炎改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或
5、受累关节邻近有明显脱钙 上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA 其中第14条至少持续6周,诊断：87年美国风湿病学会（ACR）诊断标准 (3),Score 6indicatesdefinite RA,2009 ACR和EULAR关于RA分类标准和评分系统,RA治疗的新概念,类风湿关节炎的治疗药物,非甾体抗炎药、 改变病情抗风湿药、 糖皮质激素、 植物药 生物制剂等。,常用的NSAIDs,分类,英文,每日总剂（mg）,每次剂量（mg）,半衰期（h）,次/d,丙酸衍生物,布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 2
6、50-500 2 洛索洛芬 loxoprofen1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac8.3 400-1000 400-1000 1 昔布类塞来昔布 celecoxib 12 200-400 100-200 1-2 依托考昔 Etoricoxib 22 120 60-120 1 - 2,新型小分子药物,艾得辛-艾拉莫德片： 起效时间快 4-6周 常用
7、剂量 25mg 2次/日 给药途径 口服 毒性反应 皮疹 肝功能异常 胃肠道反应 白细胞减少 肾脏损害 头晕、味觉障碍 ,2010年EULAR/ACR确立了MTX在RA治疗中的地位：Methotrexate as an “anchor drug”早期RA30%单用MTX有效MTX治疗剂量15mg20mg/W，最大可用至30mg/WMTX可与其他DMARD联合使用，可与生物制剂联合使用,新药物问世使治疗效果显著改善,传统DMARDs甲氨蝶呤Anchor DrugGold Standard来氟米特羟氯喹柳氮磺胺吡啶 环孢素 硫唑嘌呤艾得辛-艾拉莫德片,生物制剂DMARDsTNF拮抗剂类克依那西普（
8、恩利）益赛普阿达木单抗,糖皮质激素,白介素-6拮抗剂CTLA4-Ig受体融合蛋白,新！,生 物 制 剂,目前生物制剂主要类型针对炎症因子 TNF-a , IL-1 , IL-6针对B细胞 CD20针对T细胞活化第二信号 CTLA4,生物制剂新的研究针对成骨和破骨细胞 RANKL / WNT,BMP针对炎症因子 IL-17 ，G-CSF/GM-CSF针对T细胞 Treg针对B细胞 CD19针对树突细胞,糖皮质激素,迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整。可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施须纠正单用激
9、素的倾向，应同时服用DMARDs。,RA药物治疗的发展历程,2011,iguratimod,1.早期治疗达标控制: tight control临床缓解,RA治疗 EULAR 2009提出,inflammation causes damageearly diagnosis is reliableearly treatment avoids damageearly intervention has long term benefit,RA病程的划分,3,6月,6-24月,24月,相当于长期慢性病程,相当于中期病程,相当于疾病早期,3-6,6-24月,24月,Arthritis & Rheumati
10、sm (Arthritis Care & Research)Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762784,2011指南更新中RA病程的定义,疾病病程, = 6个月 (确诊的 RA),早期诊断，早期治疗对RA的病情控制，阻止关节破坏，减少残疾意义重大,治疗RA策略的转变,达标控制,RA治疗的首要目标是达到临床缓解 国际指导委员会认为RA治疗要达到临床缓解并稳定在缓解水平达到预期的治疗目标后，在接下来的病程中，应使患者的病情稳定在目标水平,Josef S, et al. Ann Rheum Dis,2010,69:631-637,EULAR2010推荐意见目标治
11、疗（Treat-to-Target）,RA治疗主要目标：-临床缓解-或低疾病活动度 在整个治疗过程中始终以缓解为治疗方向 -合理使用DMARDs -密切随访 -掌握评价系统,Smolen, et al. Ann Rheum Dis; 2010;69:631637,ACR2011指南对于确诊RA的推荐,45,第1步,诊断RA（ACR87 或 ACR/ EULAR 2010),使用来氟米特、SASP或注射金,使用MTX,没有MTX禁忌证,有MTX禁忌证,第1步失败:转入第2步,否,在3-6个月内达标,是,继续原方案,短期联合低或高剂量糖皮质激素,46,第2步,第1步治疗失败,单独使用第2种传统DM
12、ARD或联合治疗(糖皮质激素),加用TNF拮抗剂,有预后不良因素,无预后不良因素,第2步失败:转入第3步,无,在3-6个月内达标,是,继续治疗,高滴度RF/抗CCP病情高度活动早期骨破坏,否,在3-6个月内达标,47,第2步治疗失败,转换其它生物制剂,在3-6个月内达标,是,继续治疗,否,第3步,生物制剂传统DMARD,EULAR2010推荐意见,当调整治疗时，除考虑疾病活动度 其它：关节破坏进展，并发疾病 以及安全性、社会经济学,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010; doi: 10.1136/ard.2009.126532,2011指南更新中的相关定义,
13、RA中的常见合并症,心血管疾病 感染风险 骨质疏松 心理问题 肿瘤形成,ACR 2011指南治疗策略,强调目标治疗疾病早期干预推荐DMARD联合治疗（MTX或羟氯喹与其他DMARD的联合治疗）预后不良指标为早期强化治疗的指征,ACR 2012指南对于早期RA的推荐,疾病缓解,缓解包括以下方面：临床缓解 满足美国风湿病学会（ACR）疾病活动量表（DAS）评分标准，血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）正常或无临床滑膜炎； 影像学缓解 敏感影像学方法如磁共振成像（MRI）示无明显滑膜炎和骨破坏；能量多普勒显示滑膜血流明显减少真正缓解 临床缓解及影像学缓解,小 结,类风湿关节炎是一种以慢性、进展性关节
14、炎为主要表现的系统性自身免疫性疾病，有高度致残性。联合应用87年ACR诊断标准和2010 ACR/EULAR可使绝大部分患者得以确诊。强调目标治疗（T2T)，尽早积极治疗，规范治疗，联合治疗。治疗过程中密切观察，严格管理。重视RA患者的个体化治疗，包括患者的依从性，患者对方案的理解及认可程度，合并症的治疗，药物安全性、治疗的费用等。,谢谢关注！,感谢聆听，谢谢大家！,58,传统DMARD与生物制剂DMARD治疗RA的推荐（EULAR）,ACR类风关指南2011更新要点,基于2008年ACR RA指南的更新对类风关治疗中加药及换药的策略进行了更新增添了一些新上市的生物制剂对于RA患者接种疫苗进行了更详细的讨论仅进行“正向”推荐若为基于疗效的考虑，不会推荐不选择某种治疗若为基于安全性的考虑，不会推荐选择某种治疗,ACR 2011指南更新推荐：治疗目标,ACR2012指南工作小组推荐，对于早期和确诊RA的患者：将临床缓解或低疾病活动度设定为治疗目标,DAS28临床意义,DAS28 5.1： 高度活动,类风湿关节炎治疗药物的百年进展,
