1、胆囊切除术+胆总管切开探查、取石术,消化腺,肝外胆道应用解剖,胆道与十二指肠,肝外胆道应用解剖,肝外胆道是指在肝门以外行走的胆道系统，包括肝左管、肝右管、肝总管、胆总管和胆囊,肝外胆道应用解剖,（一）肝总管 长约3cm，左、右肝管汇合而成。位于肝十二指肠韧带内，下端与胆囊管汇合成胆总管。,肝外胆道应用解剖,（二）胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，呈长梨形，长812cm，宽35cm，容量约为4060ml胆囊分底、体、颈、管4部分功能：(1)储存胆汁 （2)浓缩胆汁 （3)分泌粘液 （4)排空胆汁胆囊底的体表投影: 右锁骨中线与右肋弓交点附近。胆囊发炎时，该处有压痛。,肝外胆道应用解剖,胆囊管：长34cm
2、，直径约 0.3cm 胆囊内衬有粘膜，其中底和体部的粘膜呈蜂窝状，而衬于颈和管部分的粘膜皱襞呈螺旋状突入腔内，形成螺旋壁。螺旋壁可控制胆汁的流入和流出，胆囊结石易嵌顿于此胆囊三角:胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角区域 是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志,肝外胆道应用解剖,（三）胆总管长48cm，直径0.60.8cm，由肝总管和胆囊管汇合而成分段：十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段肝胰壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成肝胰壶腹胆汁生成途径：肝细胞分泌肝左、右管肝总管胆囊管胆囊胆汁排出途径：胆囊收缩胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠肠腔,胆囊切除术适应证,急性化脓性、
3、坏疽性、穿孔性胆囊炎。慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。胆囊结石。慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。胆囊良性肿瘤、息肉。胆囊恶性肿瘤。胆囊管发生病变，胆囊排空障碍症状较重患者。Oddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。,胆囊切除术术前准备,慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素B、C、K等。急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正，给予晶体、胶体，持续血容量。给予大剂量、广谱抗生素，以控制存在的感染，要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。术前插胃管手术区备皮,胆总管切开探查术适应证,1.急性化脓性梗阻
4、性胆管炎。2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。4.梗阻性黄疸并胆管炎者。5.胆道造影示胆总管有较大结石者。6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查：胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。有反复发作黄疸病史者。胰腺头部肿大或坚硬者。穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。,胆总管切开探查术术前准备,1.急症手术所有
5、病人都必须进行624小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。适当应用广谱抗生素。黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。有中毒性休克时，应积极抢救休克。2.择期手术当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。,麻醉方式,
6、硬膜外麻醉气管内插管全身麻醉病情危重，合并休克者，可用局麻。,手术体位,仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛,手术切口,切口： (1)右上腹旁正中切口 (2)右肋缘下切口,手术配合,手术主要步骤1.旁正中切口：(1)于腹正中线旁2cm切开皮肤、皮下组织，上腹部切口起自肋缘止于脐旁或脐下(2)切开腹直肌前鞘(3)牵开腹直肌 旁正中切口从中线分离腹直肌切口从中线旁12cm分离(4)于正中线旁12cm切开腹直肌后鞘及腹膜(5)探查腹腔,护理配合(1)递20#刀片切开皮肤，递有齿镊、电刀切开皮下组织，递甲状腺拉钩牵开；干纱布拭血，电凝止血。
7、更换湿盐水纱布(2)钝性分离脂肪组织，递20#刀片切一小口，手指向深面分离后递电刀向上、下延长切口(3)递甲状腺拉钩牵开，手指钝性分离，电凝止血。(4)递血管钳2把提夹切口两侧，递20#刀片，手指探查后电刀向上、下延长切口(5)递生理盐水协助术者洗手，递腹腔拉钩或自动拉钩协助暴露,手术配合,手术主要步骤2.分离粘连，显露胆囊；如胆囊明显肿大可先穿刺抽吸，并将胆汁送检,护理配合2.递大S拉钩牵开肝脏，盐水纱垫隔开腹内脏器，腹腔拉钩牵开肝十二指肠韧带；递小圆针1#线在胆囊底部做荷包缝合，长针头抽吸，收紧荷包线结扎,手术配合,手术主要步骤3.分离胆囊管，显露其与胆总管、肝总管的解剖关系4.结扎胆囊管
8、,护理配合3.递长血管钳提夹胆囊颈前腹膜，电刀切开，递组织剪钝性或锐性分离周围疏松组织4.递血管钳带4#线从其后方穿过，于靠近颈部处结扎，线暂不剪断,手术配合,手术主要步骤5.切除胆囊A.顺切法切除胆囊(1)结扎胆囊动脉：于胆囊三角内，胆囊管的上方分离胆囊动脉并结扎、剪断(2)剥离、游离胆囊,护理配合A.(1)递血管钳分离并协助4#线的从动脉后方牵出，双重结扎并于线间递组织剪剪断，近端递小圆针1#线缝扎(2)递血管钳钳夹、上提胆囊颈部，递电刀切开胆囊浆膜层（可先注入生理盐水），电凝止血,手术配合,手术主要步骤B.逆切法切除胆囊(1)先从底部剥离、游离胆囊(2)于胆囊动脉汇入胆囊壁处切断胆囊动脉
9、,护理配合B.适用于胆囊管周围粘连较多时(1)递无齿海绵钳提夹胆囊底部，递电刀切开胆囊浆膜层，电凝止血，将胆囊从肝脏分离(2)递血管钳分离胆囊动脉，确定其进入胆囊壁后切断，4#线双重结扎并于线间递组织剪剪断，近端递小圆针1#线缝扎,手术配合,手术主要步骤6.处理胆囊管 距胆总管0.5cm、两结扎线之间切断之,护理配合6.递长血管钳2把分别钳夹，组织剪剪断，4#线结扎，近端递4#线再次缝扎,手术配合,手术主要步骤7.彻底止血，缝合胆囊床8.切开胆总管前的腹膜，分离、显露胆总管,护理配合7.递电凝止血，中圆针4#线间断缝合胆囊床两侧腹膜8.递长镊子提夹，组织剪剪开腹膜，血管钳协助分离,手术配合,手
10、术主要步骤9.穿刺确认胆总管10.于胆总管前壁牵引、牵开胆总管，切口长1.52cm,护理配合9.递5ml注射器穿刺，保留胆汁送检10.递小圆针1#线缝2针牵引线，蚊氏钳钳夹线尾；递11#刀片于线间切开，组织剪延长切口，如管壁出血递长血管钳钳夹、1#线缝扎,手术配合,手术主要步骤11.胆总管取石、反复冲洗，彻底清除残留结石12.向下探查胆总管下段和十二指肠开口，向上探查左右肝胆管开口的通畅性,护理配合11.递取石钳向切口上、下取出结石，放于标本碗内，递带有细软管的灌洗器以生理盐水反复冲洗胆总管，也可采用纤维胆道镜检查12.根据胆总管通畅程度递细软管(如8号普通导尿管)向下插入并注入生理盐水探查是
11、否进入十二指肠，并递不同型号的胆道探条从小到大号向上、下探查,手术配合,手术主要步骤13.放置“T” 形引流管14.缝合胆 总管壁,护理配合13.根据胆总管的口径递相应型号的T形引流管14.递小圆针1#线间断缝合，经T管注入生理盐水检查是否漏水,手术配合,手术主要步骤15.彻底止血，放置伤口引流管16.关腹(1)冲洗腹腔(2)缝合腹直肌后鞘及腹膜(3)缝合腹直肌前鞘(4)缝合皮下组织(5)缝合皮肤,护理配合15.递长引流管放置肝下区，递尖刀片切开皮肤，血管钳协助，与T形管一并从右上腹部戳口引出，大角针4#线固定16.(1)递温生理(注射)盐水冲洗(2)递血管钳数把依次钳夹腹膜边缘，大圆针7#线
12、间断缝合，或1#可吸收缝线连续缝合(3)递甲状腺拉钩牵开，大圆针7#线间断缝合(4)递组织钳钳夹酒精棉球消毒皮肤，大圆针1#线间断缝合,更换干纱布(5)递组织钳钳夹酒精棉球消毒皮肤，递有齿镊，大角针1#线间断缝合,手术配合注意事项,术中应采取恰当的保护切口措施，防止胆汁或炎症污染腹腔由于病人的胆总管粗细各异，应备齐不同型号的冲洗管和“T”型引流管手术过程中切取的标本应妥善保管，以防遗失术中加强无菌技术操作和监督，避免感染,术后护理,1.术后取半坐位，以利于手术区渗液的引流。2.持续胃肠减压，可以减轻术后腹胀。一般35天，胃 肠蠕动恢复以后，可以拔除，进流质、半流质直至普 通饮食。3.禁食期间需
13、静脉输液，给予晶体和适量胶体。4.全身用广谱抗生素，可根据需要联合使用。 5.将T形管连接于消毒引流瓶或引流袋。术后每日观察引流胆汁的颜色、容 量、臭味、脓絮等，必要时可作胆汁镜检和培养。术后5日起，可用生理 盐水灌洗引流管。术后10日，可经T形管作胆道逆行造影检查。如无特殊 夹管12日，无特殊反应时即可拔管。6.拔T形管的指征是：无腹痛发作，体温、脉搏、白细胞均正常；黄疸 消退；大便颜色正常；引流量逐渐减少，胆汁澄清、无脓球、虫卵 等；试夹T形管12日，无腹痛、腹胀，或发热等反应；胆道造影正 常，胆道下端通畅。7.腹腔引流，观察引流液的质和量，术后35天无增 加，可以拔除引流管。8.术后1周拆线。,感谢您的关注！,
