1、日期：2018-12-5,药理PBL 第一小组,病况概述,1959年，肝炎,1979年，子宫切除,6、7年前，双目视物不清（白内障？）,2年前，烦渴，多饮，多尿，尿液中有油状物,4个月前，双下肢麻木，皮肤瘙痒,近两个月，牙齿松动加重，其他症状加重,来我院就诊,家族史：家族中无类似病人，其父亡于“脑溢血”，爱人死于“心脏病”。子女体健，家族中无其它遗传及急慢性传染病史,相关检查,1.体格检查慢性病容，牙齿松动脱落双下肢皮肤感觉减退，双下肢腱反射减弱,2.辅助检查血象:HB13.6%,RBC410万/mm3,WBC4600/mm3,N75%,L25%尿常规:黄色,透明,呈酸性反应,蛋白(-),糖(
2、+),WBC02,酮(+),尿胆元(-),胆红质(-)。心电图:(1)窦性心率(2)电轴不偏(3)有低电压倾向(4)偶发室早。空腹血糖:420mg%（130mg%）,糖尿病诊断标准,2010年ADA糖尿病诊断标准:（1）糖化血红蛋白A1c6.5%*。（2）空腹血糖FPG7.0mmol/L。空腹定义为至少8h内无热量摄入。（3）口服糖耐量试验时2h,血糖11.1mmol/L。（4）在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1mmol/l。世界卫生组织推荐的糖尿病诊断标准之一:HBA1C6.5%,即三个月内糖化血糖指标超过7,即为糖尿病我国糖尿病诊断标准:有糖尿病的症状，任何时间的静
3、脉血浆葡萄糖浓度11.1mmol/L（200mg/dl）;空腹静脉血浆葡萄糖浓度7.0mmol/L（126mg/dl）糖耐量试验（OGTT）口服75g葡萄糖后2小时静脉血浆葡萄糖浓度11.1mmol/L。以上三项标准中，只要有一项达到标准，并在随后的一天再选择上述三项中的任一项重复检查也符合标准者，即可确诊为糖尿病,诊断,该患者可诊断为：糖尿病并酮症酸中毒，周围神经病变,糖尿病，是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例
4、可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。1型糖尿病 是一种自体免疫疾病。1型糖尿病患者的免疫系统对自身分泌胰岛素的胰腺细胞 作出攻击并杀死他们，结果导致胰腺不能分泌足够的胰岛素2型糖尿病多见于30岁以后中、老年人，其胰岛素的分泌量并不低甚至还偏高，病因主要是机体对胰岛素不敏感（即胰岛素抵抗）。,血糖的来源和去路示意图,胰岛结构示意图,胰岛素,作用机制：临床应用：1.胰岛素注射剂 治疗I型糖尿病的最重要药物；II糖尿病初始治疗时需迅速降低血糖至正常水平者；II型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能
5、控制者；发生各种急性或者严重并发症的糖尿病，如酮症酸中毒（1）速效胰岛素 如正规胰岛素（2）中效胰岛素 包括低精蛋白锌胰岛素和珠精蛋白锌胰岛素（3）长效胰岛素 如精蛋白锌胰岛素2.胰岛素吸入剂,口服降糖药,第一类：磺酰脲类 如氯磺丙脲1.降血糖作用：刺激胰岛B细胞释放胰岛素；降低血清糖原的水平；增加胰岛素与靶细胞的结合能力 2.对水的排泄作用：氯磺丙脲有抗利尿作用3.对凝血功能的影响：能使血小板粘附力减弱，刺激纤维酶原的合成第二类：双胍类 常用的有二甲双胍、苯乙双胍作用机制：促进脂肪细胞摄取葡萄糖，降低葡萄糖在肠的吸收以及糖原异生。第三类：胰岛素增敏剂 噻唑烷酮类化合物1.改善胰岛素抵抗、降低
6、高血糖2.改善脂肪代谢紊乱3.对2型糖尿病血管并发症的防治作用4.改善胰岛B细胞功能第四类：-葡萄糖苷酶抑制剂 如阿卡波糖作用机制：在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争水解碳水化合物的糖苷水解酶，从而减慢碳水化合物水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收,糖尿病人用药标准,1.按糖尿病类型选择药物1型糖尿病患者必须终生使用胰岛素；2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、大中型手术围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗；除上述情况外的2型糖尿病患者应考虑使用口服抗糖尿病药物。2.按高血糖类型选择药物如果是单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，则首选糖苷酶抑制剂；如果以餐后血糖升高为主
7、，伴有餐前血糖轻度升高，应首先考虑苯甲酸衍生物；如果空腹血糖、餐前2小时血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。3.按有无其他疾病选择药物如果患者还有高血脂、高血压、冠心病等疾病，首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂；如果患者有胃肠道疾病，最好不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；如果患者有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮类；如 果患者有较严重的心肝肾肺等全身疾病，则最好使用胰岛素。4.按年龄大小选择药物对于老年患者，因为对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药物，而应选择服用方便、降糖效果温和的降糖药物，如诺合龙
8、。对于儿童来讲，1型糖尿病用胰岛素治疗；2 型糖尿病，目前只有二甲双胍被FDA批准用于儿童,药物研究的新进展,胰岛素属于蛋白质多肽类药物， 易发生失活， 且患者口服胰岛素易出现首过效应。因此，口服胰岛素的生物利用率非常低。为了提高口服胰岛素的生物利用率，国内外学者进行了大量的临床研究。近年来，通过添加蛋白酶抑制剂( 抑肽酶)、甲磺酸卡莫司他等方法来提高口服胰岛素生物利用率的方法逐渐得到了临床上的认可。Mukhopadhyay 等 成功制备了pH 敏感型壳聚糖接枝聚丙烯酰胺水凝胶。应用此类水凝胶制成的口服胰岛素制剂的稳定性和生物利用率非常高。Niu 等研发出一种含胆盐脂质体的口服胰岛素制剂。有研
9、究证实，此类口服胰岛素制剂的生物相容性很好，且药物半衰期较长。,治疗糖尿病的新靶点药物,近年来，国内外学者根据新发现的治疗糖尿病的药物靶点研发了许多新靶点药物。其中，二肽基肽酶-4（dipeptide peptidase-4，DPP-4）、葡萄糖激酶（glucokinase，GK）、蛋白酪氨酸磷酸酶-1B （protein tyrosinephosphatase-1B，PTP-1B） 和钠- 葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）均为临床上新发现的治疗糖尿病的药物靶点。近年来，基于上述药物靶点设计的DPP-4 抑制剂、GK 激动剂、PTP-1B 抑制剂和SGLT2 抑制剂等新靶点药物已逐渐被投入临床使用。,谢,谢,观,看,
