1、血液透析患者抗生素使用原则,抗生素,细 菌,人 体,RESISTANCE,BACTERICIDE,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,血液透析患者抗生素使用原则,抗生素基础知识和透析患者药物代谢特点各类抗生素特点和使用注意事项透析患者各种常见细菌感染的治疗原则,抗生素选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格,微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性,药效学时间/
2、浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,抗菌药物按杀菌活性分类,时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林霉素和 大环内酯类、四环素类、万古霉素 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素,TMIC：血药浓度超
3、过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即,MIC90,时间,浓度,血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MICTMIC 30-40% 起效TMIC 40-50% 保证有效细菌清除,药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素,肺炎链球菌感染动物的模型,青霉素,头孢菌素,有效的细菌清除：青霉素：TMIC%40%头孢菌素： TMIC%50%,抗菌
4、药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,T(h),Con.,Cmax/MIC,AUC/MIC,MIC,TMIC,浓度依赖型的抗生素药效学及药代动力学重要参数,1、残留肾小球滤过率几乎为零，肾脏对药物的排泄几乎 为零，主要经肾脏排泄的药物半衰期显著延长2、如按正常剂量用药，药物在体内蓄积的浓度越来越高， 发生药物的毒副反应几率增加，可见到正常人少见的 毒副反应3、各种血液净化方式可不同程度地清除抗菌药物,透析患者药
5、物代谢特点,半透膜的弥散、对流和吸附作用 药物分子量的影响 小于1000D的药物分子可以通过弥散方式清除。凡药物分子大小可通过 半透膜膜孔，可通过对流作用清除 药物与蛋白结合特性 血液中游离的药物才可以被透析清除。与蛋白质结合率高的药物或与组 织蛋白结合的药物不能被透析清除，但可以通过吸附、血浆置换方式清除,影响药物透析清除的因素,药物的分布容积 组织分布程度越大，被血液透析清除的量越小。反之分布容积少的 药物可被清除的量较大。Vd1L/kg 的药物容易被透析清除，Vd 2L/kg 则极少被透析清除,影响药物透析清除的因素,血液透析和血液滤过 血液透析只能清除小分子、水溶性、不与蛋白质结合的药
6、物。高通量 透析和血液滤过可增加药物的清除 药物分子量的影响 血液灌流 可清除脂溶性、与蛋白质结合的药物 血浆置换 可移出与血浆蛋白结合的药物 连续性血液净化 连续性血液净化治疗较常规血液透析对血浆水分及未结合的溶质有更 强的清除作用,影响药物透析清除的因素,血液透析患者抗生素使用原则,抗生素基础知识和透析患者药物代谢特点各类抗生素特点和使用注意事项透析患者各种常见细菌感染的治疗原则,抗细菌药物的分类及作用特点,按化学结构分类1、内酰胺类抗生素2、氨基糖苷类3、氟喹诺酮类4、大环内酯类5、糖肽类抗生素6、林可霉素类7、四环素类8、硝唑类9、其他,青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉 1. 青霉素G
7、、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素 溶血性链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌 肠球菌 消化球菌 消化链球菌等,白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 广谱青霉素 药理特点 （1）氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌： 流感杆菌 沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株85%）,（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌,青霉素类的合理应用,用药前应常规做皮试 时间依赖性杀菌剂 其杀菌作用与组织中药物浓度达到MIC时间有关，必要 时可适当地增加用药
8、剂量和给药次数不良反应 过敏反应、胃肠道症状、暂时性肝功能异常 中枢神经系统症状,青霉素类的合理应用,药代动力学： 药物分子量1000D，静脉给药后，0.51.5h达峰值， 与血浆蛋白结合率约20%40%，组织分布广泛；半衰 期短，约1-2h。血液透析、腹膜透析可降低血药浓度肾功能不全患者 Ccr40ml/min时, 每次剂量减少为常用量的1/2-2/3， 并延长给药间隔,由68h延长至812h 1次透析患者 每次剂量减少为常用量的1/2，1224h给药1次，并于 透析后给药,头孢菌素类第一代头孢菌素品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄药理特点：1. 对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球
9、菌） 有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、 肺炎链球菌 2. 对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆菌、 奇异变形杆菌、大肠埃希菌,3. 头孢唑林常用于预防手术切口感染； 4. 对-内酰胺酶不稳定； 5. 不能透过血脑屏障； 6. 有一定肾毒性。,第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等药理特点：1. 对革兰阳性球菌同第一代； 2. 对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代； 3. 对-内酰胺酶稳定性增加； 4. 头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎； 5. 用于预防手术切口感染 6. 肾毒性低。,第三代头孢菌素品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、 头孢唑肟、头孢地嗪等药
10、理特点：1. 对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱； 2. 对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作 用强大； 3. 头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好 作用； 4. 对-内酰胺酶稳定； 5. 部分透过血脑屏障； 6. 无肾毒性。,第四代头孢菌素品种：头孢吡肟、头孢匹罗药理特点：1. 抗菌谱和适应症同第三代头孢； 2. 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌 属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强； 3. 对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定； 4. 可透过血脑屏障,一四代头孢抗菌活性比较,头孢分类 抗菌活性 对G菌 对G 菌 第一代 第二代 第三代 第四代 ,头孢菌素类的合理应用,用药前一般不需做皮试
11、 时间依赖性杀菌剂 其杀菌作用与组织中药物浓度达到MIC时间有关，必要 时可适当地增加用药剂量和给药次数不良反应 过敏反应、胃肠道症状、暂时性肝功能异常 中枢神经系统症状,头孢菌素类的合理应用,药代动力学： 药物分子量1000D，静脉给药后，12h达峰值，蛋白 结合率第一、二代10%20%，第三、四代70%90%，组 织分布广泛；半衰期约1.5-2h，80%经肾脏排泄，余经 胆汁排泄。血液透析、腹膜透析可降低血药浓度。肾功能不全患者 Ccr20ml/min, 每次剂量减少为常用量的1/2-2/3， 并延长给药间隔,1224h 1次,头孢菌素类的合理应用,透析患者 每次剂量减少为常用量的1/2-
12、2/3，1224h给药1次， 并于透析后给药,头孢曲松、头孢哌酮均为肝肾双通道代谢，肝代谢为主，透析患者使用无需调整用量和使用间隔,头霉素类 品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等 药理特点： 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同； 2. 对肠杆菌科ESBLs株有效； 3. 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效； 4. 对铜绿假单胞菌耐药； 5. 适宜于外科，妇产科手术预防用药。,头霉素类的合理应用,用药前无需做皮试 时间依赖性杀菌剂 其杀菌作用与组织中药物浓度达到MIC时间有关，必要 时可适当地增加用药剂量和或给药次数不良反应 过敏反应、胃肠道症状、暂时性肝功能异常 中枢神经系统症状,头霉素类的合理
13、应用,药代动力学： 药物分子量1000D，静脉给药后，1.53h达峰值， 与血浆蛋白结合率约20%40%，组织分布广泛；半衰 期短，约2-4h。血液透析、腹膜透析可降低血药浓度肾功能不全患者 Ccr30ml/min时, 每次剂量减少为常用量的1/2-2/3， 并延长给药间隔,1224h 1次透析患者 每次剂量减少为常用量的1/2，1224h给药1次，并于 透析后给药,碳青霉烯类 广谱 耐酶品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点：1. 抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、 厌氧菌均有较强作用。 2. 对产ESBLs株及持续高产AMP C酶株有效； 适应证：1. 多重耐药革兰阴性杆菌感染；
14、 2. 需氧和厌氧混合感染； 3. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。 4. 重症感染,碳青霉烯类的合理应用,用药前一般不需做皮试 帕尼培南除外时间依赖性杀菌剂 其杀菌作用与组织中药物浓度达到MIC时间有关，必要 时可适当地增加用药剂量和或给药次数不良反应 胃肠道症状、暂时性肝功能异常、中枢神经系统症状,碳青霉烯类的合理应用,药代动力学： 药物分子量1000D，静脉给药后，12h达峰值，亚胺 培南蛋白结合率20%，美罗培南2%，组织分布广泛；半 衰期约1-2h，经肾脏原型排泄。血液透析可降低血药 浓度。肾功能不全患者 Ccr20ml/min, 每次剂量减少为常用量的1/2-2/3， 并延长给药间隔,
15、12h 1次,碳青霉烯类的合理应用,透析患者 每次剂量减少为常用量的0.5-1g，24h给药1次， 并于透析后给药,亚胺培南较容易导致中枢神经系统不良反应，透析患者只有在使用本品治疗的益处大于诱发癫痫发作的风险时，才推荐使用。,-内酰胺酶抑制剂 品种：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦 药理特点：本身抗菌活性差，抑制-内酰胺酶活性，与 不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用 复合剂： 氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦,阿莫西林/克拉维酸 用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSA；氨苄西林/舒巴坦 同 阿莫西林/克拉
16、维酸；头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦用于产内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。,-内酰胺酶抑制剂的合理应用,药代动力学： 原形经肾排泄。血液透析可降低血药浓度肾功能不全患者 Ccr15-30ml/min时 克拉维酸 最大量0.3g 舒巴坦 最大量2g 他唑巴坦 最大量1g透析患者 每次剂量减少为最大量的1/2，12h给药1次，并于 透析后给药,氨基苷类 品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、 依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。 药理特点：1. 对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括 肠杆菌科及假单胞菌属； 2. 对葡萄球菌有一定作用，对溶血
17、链 球菌、肺炎链球菌作用差； 3. 与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严 重感染； 4. 具有抗菌药物后效应（PAE）。,氨基糖苷类的合理应用,浓度依赖性杀菌剂 其杀菌作用与组织中药物浓度有关，一般只需每天给药 一次不良反应 耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用,氨基糖苷类的合理应用,药代动力学： 药物分子量1000D，蛋白结合率低，主要分布在细胞外 达峰值快0.51.0h，半衰期2.03.0h，经肾排泄，尿 中排出40%90% 。血液透析可降低血药浓度。肾功能不全患者 Ccr50ml/min, 每次剂量减少为常用量的1/4-1/2， 并延长给药间隔,24-48h 1次,氨基糖苷类的合理应用,透析患者
18、每次剂量减少为常用量的1/4，24-48h给药1次， 并于透析后给药,氟喹诺酮类品种：萘啶酸、吡哌酸 诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、 左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、 莫西沙星、加替沙星等。药理特点：1. 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强； 2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高； 3. 细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、 支原体、衣原体等作用良好； 4. 半衰期较长，每日给药次数少；,氟喹诺酮类的合理应用,浓度依赖性杀菌剂 其杀菌作用与组织中药物浓度有关，一般只需每天给药 一次不良反应 胃肠道症状、中枢神经系统症状、QT间期延长、 跟腱断裂、横纹肌溶解,氟
19、喹诺酮类的合理应用,药代动力学： 药物分子量1000D，蛋白结合率70-90%，达峰值快2 3h，半衰期4.06.0h，主要经肾排泄（莫西沙星肝肾 排泄），血液透析一般不能降低血药浓度。肾功能不全患者 Ccr30ml/min, 每次剂量减少为常用量的1/2-3/4， 并延长给药间隔,24h 1次,氟喹诺酮类的合理应用,透析患者 每次剂量减少为常用量的1/4-1/2，24-48h给药1次，透 析前后或透析中均可给药,莫西沙星肝肾双通道代谢，肝肾功能不全和透析患者均无需调整剂量。,大环内酯类 品种：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等 药物特点：1. 抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的 替代
20、药物； 2. 对支原体、衣原体、军团菌有良好作用； 3. 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增 强，吸收完全，消化道反应少，半衰期 长，有抗生素后效应；,4. 对细菌生物膜有抑制与破坏作用；5. 目前认为是社区呼吸道感染的主要选择药物。6. 红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉 素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功能 减退者不宜应用,大环内酯类的合理应用,时间依赖性杀菌剂 其杀菌作用与组织中药物浓度达到MIC时间有关，一般 每天给药1-2次不良反应 胃肠道症状、中枢神经系统症状、肝损害,大环内酯类的合理应用,药代动力学： 药物分子量600-1500D，蛋白结合率70-90%
21、，半衰期6.0 35h，主要经肝脏代谢及排泄，血液透析不能降低血 药浓度。肾功能不全和透析患者 无需调整剂量,林可霉素类 品种：林可霉素、克林霉素 药理特点：1. 抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌 有良好抗菌活性； 2. 在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎 盘进入胎儿循环； 3. 林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药 性，后者的抗菌作用较前者强4-8倍,4. 葡萄球菌感染 林可霉素及克林霉素不是葡萄球 菌的首选药，对敏感菌株所致的感染有效，特别 适用于葡萄球菌所引起的骨髓炎、关节炎。5. 肺炎链球菌及链球菌属感染，主要用于对青霉素 类、头孢菌素类过敏者6. 厌氧菌感染或厌氧菌与需氧菌的混合感
22、染 如吸 入性肺炎、肺脓肿、腹腔感染、盆腔感染、糖尿 病足感染、肝脓肿、慢性胆管炎等。,林可霉素类的合理应用,时间依赖性杀菌剂 其杀菌作用与组织中药物浓度达到MIC时间有关，一般 每天给药1-2次不良反应 胃肠道症状、血液系统损害、肝肾损害,林可霉素类的合理应用,药代动力学： 药物分子量400-600D，蛋白结合率70-90%，半衰期2.0 3.0h，主要经肝脏代谢及排泄，血液透析不能降低血 药浓度。肾功能不全和透析患者 无需调整剂量,糖肽类 品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 药理特点：1. 抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生 耐药性； 2. 用于严重革兰阳性球菌感染，特别是MRSA
23、、 MRSE、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌； 3. 替考拉宁 不良反应较万古霉素低，可为万古 霉素替代药物。 4. 体内分布广，可透过炎症脑膜； 5. 可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。,糖肽类应用指证,-内酰胺类耐药革兰阳性球菌所致严重感染；-内酰胺类严重过敏患者的严重革兰阳性菌感染；甲硝唑治疗无效的抗生素相关性肠炎或危及生命者；在MRS感染高发医疗机构，用以预防人工材料或装置手术，术前30min单剂，超过6h追加1剂，最多2剂。,糖肽类的合理应用,时间依赖性杀菌剂 其杀菌作用与组织中药物浓度达到MIC时间有关，一般 每天给药1-2次不良反应 休克、过敏样反应（红人综合征） 肾毒性 耳毒性 血液
24、系统损害 肝损害,糖肽类的合理应用,药代动力学： 药物分子量1000D，蛋白结合率30-90%，半衰期2.0 4.0h，主要经肾排泄，血液透析能降低血药浓度。肾功能不全患者 Ccr50ml/min 万古霉素：0.5g/次 每24-48h给药1次 替考拉宁：0.2g/次 每天1次 或 0.4g/次 隔天1次,糖肽类的合理应用,透析患者 万古霉素：透析后给予0.5g 每48-72h给药1次 替考拉宁：0.13g/次 每天1次 或 0.4g/次 每三天1次,四环素类 品种：四环素、金霉素、土霉素、米诺环素、多西环素 药理特点： 1. 近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌） 耐药性趋于严重； 2. 对立克
25、次体、支原体、衣原体、霍乱弧 菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用； 3. 嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。 4. 不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用； 5. 8岁以下儿童及孕妇避免使用。,四环素类的合理应用,药代动力学(多西环素、米诺环素) 药物分子量1000D，蛋白结合率80-90%，半衰期12 24h，经肝肾双通道排泄，血液透析不能降低血药浓度肾功能不全和透析患者 无需调整剂量,硝唑类药物品种：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 抗菌特点： 1. 对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用； 2. 用于治疗肠道及肠道外阿米巴病； 3. 口服可用于伪膜性肠炎阴道滴虫病、贾第虫病、结肠 小袋纤毛虫等寄生虫病的治
26、疗 4. 能透过血脑屏障；,硝唑类的合理应用,时间依赖性杀菌剂 其杀菌作用与组织中药物浓度达到MIC时间有关，一般 每天给药2-3次不良反应 胃肠道症状 静脉炎 血液系统损害 中枢神经系统症状 肝损害,硝唑类的合理应用,药代动力学： 药物分子量1000D，蛋白结合率60-90%，半衰期6.0 12.0h，主要经肝代谢，血液透析能部分降低血药 浓度肾功能不全和透析患者 无需调整剂量,利奈唑胺抗菌特点： 1. 对革兰阳性球菌均有强大的抗菌作用； 2. 主要用于高度耐药的革兰阳性球菌菌株（MRSA MRSE、MDRSP）的感染；,利奈唑胺的合理应用,时间依赖性杀菌剂 其杀菌作用与组织中药物浓度超过M
27、IC时间有关，一般 每天给药2次不良反应 胃肠道症状、中枢神经系统症状、血液系统损害、 肝损害,利奈唑胺的合理应用,药代动力学： 药物分子量337D，蛋白结合率30%，半衰期4.05.0h， 经肝代谢为主，部分代谢产物经肾排泄，血液透析能降 低血药浓度。肾功能不全和透析患者 无需调整剂量，但需在透析后给药,氟喹诺酮类的合理应用,透析患者 每次剂量减少为常用量的1/4-1/2，24-48h给药1次，透 析前后或透析中均可给药,莫西沙星肝肾双通道代谢，肝肾功能不全和透析患者均无需调整剂量。,血液透析患者抗生素使用原则,抗生素基础知识和透析患者药物代谢特点各类抗生素特点和使用注意事项透析患者各种常见
28、细菌感染的治疗原则,急性细菌性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，可给予青霉素类、青霉素类/酶抑制剂、第一、二代头孢菌素等药物。,急性细菌性咽炎及扁桃体炎,急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌。,急性细菌性咽炎及扁桃体炎,【病原治疗】 1、青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普 鲁卡因青
29、 霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西 林，疗程均为10天。 依从性较差者，可予苄 星青霉素单剂肌注。 2、青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类， 疗程10天。 3、其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素， 或选用第三代氟喹诺酮类（左氧氟沙星、加替 沙星、莫西沙星）,急性细菌性中耳炎,病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗生素，但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80；少数为A组溶血性链球菌、金
30、葡菌等。,急性细菌性中耳炎,【病原治疗】 1、初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌产内酰胺酶菌株多见时，也可选 用阿莫西林/克拉维酸口服。2、其他可选药物有第一、二代口服头孢菌素。3、青霉素/头孢菌素过敏性休克史者，可选用大 环内酯类或第三代氟喹诺酮类药物。,急性细菌性鼻窦炎,急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10和20；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。,急性细菌性鼻窦炎,急性气管-支气管炎,本病以病毒感染多见，多数
31、病例为自限性。部分病例病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。,急性气管-支气管炎,【病原治疗】1、考虑为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌者，初治宜 口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸口服，可 选用第一代或第二代头孢菌素。2、可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者， 可采用大环内酯类、氟喹诺酮类或四环素类。,慢性支气管炎急性发作,慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。 伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺
32、炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。 轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。,慢性支气管炎急性发作,【病原治疗】,慢性支气管炎急性发作的病原治疗,支气管扩张合并感染,支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。,支气管扩张合并感染,【治疗原则】,支气管扩张合并感染的病原治疗,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎
33、症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等,中国成人CAP监测资料,总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原,Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8,肺炎支原体,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,卡他莫拉菌
34、,中国血液透析人群CAP监测资料,总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原,卡他莫拉菌,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,嗜肺军团菌,副流感嗜血杆菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,肺炎支原体,不动杆菌属,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎的经验治疗,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎的病原治疗,医院获得性肺炎,医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症。 常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素
35、患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。,医院获得性肺炎,急性感染性腹泻,病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。,血管通路感染,自体动静脉内瘘和移植物内瘘 -多为革兰氏阳性球菌（如金葡菌、表葡菌） 较少耐药 -极少数为革兰氏阴性杆菌 -可选用青霉素类、第一、二代头孢菌素，次选大环内酯 类或第三代氟喹诺酮类,血管通路感染,留置导管感染 -多为革兰氏阳性球菌（如金葡菌、表葡
36、菌） 多为耐药 轻症可试用第一、二代头孢菌素，考虑耐药者使用糖 肽类、利奈唑胺、敏感的第三代氟喹诺酮类 -革兰氏阴性杆菌比例增加 可试用第三代头孢菌素+/-酶抑制剂或抗G-杆菌青霉素 +/-酶抑制剂，耐药者选用碳青霉烯类、氟喹诺酮类或 氨基糖甙类 -偶为真菌感染，使用氟康唑、伊曲康唑等,尽早确立感染病原菌及药物敏感性 提高标本送检率、标本合格率、重复送检率 提高送检标本阳性率、鉴定水平、报告准确可 靠的药敏结果,掌握致病菌谱及耐药动向 金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌 产酶株与甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS） 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA) 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS),肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 （ESBLs） 肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等 非发酵菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌等,我科常用的抗生素,头孢地嗪 透析患者用法： 0.51.0g/次， 每天1次 头孢呋辛 透析患者用法：静脉 0.751.5g/次， 每天1次 口服 0.250.5g/次， 每天2次 头孢哌酮+舒巴坦 透析患者用法： 0.51.0g/次， 每天2次 左氧氟沙星 透析患者用法： 首剂0.4g，后0.2g/次，每48h给药1次 莫西沙星 透析患者用法： 0.4g/次，每天1次,
