1、延时符,高血压的诊断性评估,高血压治疗学 孙宁玲,中国第六次人口普查宁安市数据,中国血压测量指南2011年版,家庭血压监测中国专家共识2014年,哈医大附属第一院六次高血压流行病学调查,高血压合理用药指南2015年,中国心血管病报告2016,2014,2014,2015,2009,动态血压监测临床应用中国专家共识,2015,课件内容来源,2017,中国高血压防治指南2010年,2010,目录,高血压对人体的危害,高血压的流行病学特征,高血压患者的血压测量,高血压患者的诊断评估,延时符,高血压对人体的危害,延时符,我国心血管病（CVD）患病率处于持续上升阶段。CVD 现患人数2.9亿，其中脑卒中
2、1300万，冠心病1100万，心力衰竭450万，肺心病500万，风心病250万，先心病200万。CVD已成为我国城乡居民的首要死亡原因。,陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告2016.中国循环杂志J.2017,6,32(6):521-530,中国心血管病的流行病学特征,随着中国人口老龄化等因素影响，CVD 死亡的绝对数字仍在快速上升（图3）；2015年农村、城市CVD 分别占总死因的45.01% 和42.61%（图4）。,陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告2016.中国循环杂志J.2017,6,32(6):521-530,2013年的第五次调查显示，城市脑血管病患病率(12.1）
3、有所下降，农村（12.3）仍呈明显的上升（图5）； 20032015年中国脑血管病死亡率呈上升趋势，农村高于城市（图6）。,陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告2016.中国循环杂志J.2017,6,32(6):521-530,20022015年冠心病死亡率呈上升态势，总体城市高于农村，2012年后农村上升明显，2015年农村略高于城市（图7）；而2012 年开始农村地区AMI 死亡率明显升高，大幅超过城市平均水平（图8）。,陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告2016.中国循环杂志J.2017,6,32(6):521-530,2015年心脑血管疾病的住院费用中，AMI为153.4
4、0亿元，颅内出血为231.99亿元，脑梗死为524.26亿元（图9）；自2004年以来，年均增长速度分别为30.13、18.06和23.47；严重消耗医疗和社会资源。,陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告2016.中国循环杂志J.2017,6,32(6):521-530,高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，我国每年约300万例心血管死亡中至少一半与高血压有关。,高血压是我国心血管病首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study
5、，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,高血压靶器官损害,无论采用哪种测量方法（诊室血压、动态血压或家庭血压），血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关。在全球61个人群（约100万人，4089岁）的前瞻性观察荟萃分析中，平均随访12年，显示血压从115/75mmHg到185/115mmHg，SBP每升高20mmHg或DBP每升高10mmHg，心脑血管并发症发生的风险倍增。包括中国13个人群的亚太队列研究（APCSC）显示，亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系更强，SBP每升高10mmHg，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31
6、%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。,血压水平与心血管事件的风险正相关,国内外研究证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件。治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关。,Lancet 2003;362:1527-45,微小的血压差异，显著的心血管收益,我国高血压的流行病学特征,延时符,高血压患病率的变化趋势我国人群50多年来高血压患病率呈明显上升趋势；目前我国有2.66亿高血压患者。,高血压发病的重要危险因素高钠低钾膳食、超重和肥胖是我国高血压患病率增长的重要危险因素。,高血压流行的
7、两个显著特点从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异，藏、蒙和朝鲜族等较高。,高血压防治现状中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率低于发达国家，目前分别为46.5%、41.1%和13.8%,我国人群高血压流行病学情况,延时符,我国高血压患病率持续增长,黑龙江省高血压患病率显著高于全国水平,宁安市高血压患者数量,全国第六次人口普查宁安市数据,宁安市现有高血压患者：383,84833.88% 13万人,我国人群高血压发病的重要危险因素,高钠、低钾膳食,钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正相关；钾盐摄入量与血压水平呈负相关；膳食钠和钾比值与血压的相关性更强。盐摄入过高每人每天平均摄入增
8、加2g，SBP/DBP分别增加2.0和1.2mmHg；人体对氯化钠的生理需要量：仅0.5g/d；中国人食盐摄入量：北方1218g/d，南方78g/d。低钾：我国膳食普遍低钾,中国与日本/美国中年男性比较,中国 Na/K=6.45；日本 Na/K=4.51；美国 Na/K=2.20,超重和肥胖,血压与平均体重指数(BMI)呈显著的正相关；BMI24kg/m2者，患高血压的危险是正常者34倍；基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压危险：男性增加50，女性增加57。腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。,体重指数（Body Mass Index,BMI）：
9、体重(kg)/身高(m)2中国成人正常BMI：1924 kg/m2超重：体重理想体重10；WHO：BMI25，中国标准：BMI24 肥胖：体重理想体重20；WHO：BMI30，中国标准：BMI28,我国超重/ 肥胖发生率呈逐年增加趋势,我国高血压知晓率/治疗率/控制率仍然很低,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,我国高血压控制率落后于发达国家,高血压患者的血压测量,延时符,血压测量是高血压诊断和分级及疗效评估的基本手段。 规范操作、准确测量血压是高血压诊断、分级及疗效评估的关键。规范操作、准确测量血压
10、是一种工作态度。,在未用抗高血压药物的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。,高血压定义,诊室血压测量（OBPM）:坐位,血压测量的基本要求,测压前准备测血压前30min内不喝咖啡或酒，不剧烈活动；排空膀胱；静坐休息510min；适宜温度，环境安静，无噪音。受测体位坐位：准备适合受测者手臂高度的桌子、有靠背的椅子；卧位：准备受测者肘部能外展45的诊疗床。气囊位置与右心房水平同高坐位：右心房水平位于胸骨中部，第四肋水平。卧位：用小枕支托以使上臂与腋中线同高。上
11、臂位置低于右心房水平，测得值偏高，否的偏低；每高于或低于心脏水平2.5cm，血压相差2mmHg。 常规测量上臂血压，不建议常规测量手腕、手指血压。,血压测量的注意事项,袖带位置：气囊中部上臂肱动脉的上方，下缘肘窝的上方23cm。缠绕松紧程度：塞进个指头。充放气速度：缓慢均匀，每搏心跳下降24mmHg。测量次数每次测量血压至少测2次，间隔min，取平均值。两次测量值相差mmHg，再测量，计算3次平均血压值。尾数偏好指将血压读数习惯性记录为末位0或5mmHg（避免使用）。台式水银血压计：尾数精确到2mmHg（0、2、4、6、8mmHg）。电子血压计：血压计显示的血压数值为准（0到9均可）。,诊室血
12、压测量Offies blood pressure monitoring, OBPM,动态血压监测Home blood pressure monitoring, HBPM,家庭血压测量Ambulatory blood pressure monitoring, ABPM,血压测量方法,延时符,诊室,家庭,动态,诊室血压的优点与缺点,诊室血压优点：简便、实用；血压数据较可靠；血压计也易于维护。诊室血压缺点：不能反映24h血压情况，只提供当时血压水平。一次测量血压即决定患者的血压值过多诊断“高血压”或漏诊隐蔽性高血压（血压固有的变异性）。白大衣性高血压的几率较高。可预测高血压患者的靶器官损害及发生心血
13、管病风险，但其预测能力可能不及HBPM 和ABPM。,充气肱动脉搏动音消失，再升高2030mmHg，匀速缓慢放气放气收缩压第一次肱动脉搏动声响（柯氏音第音）舒张压 声音消失时（柯氏音第音）舒张压 变音（柯氏音第4音） 特殊人群（儿童、孕妇、老年人） 特殊疾病（严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全） 听诊器的膜件不要接触衣服、袖带和橡皮管。,诊室血压的读数确定,正常情况DBP：坐位时比卧位时高5mmHg；SBP：坐位与卧位相差不大。体位性低血压安静站立3min之内，SBP20mmHg，和（或）DBP10mmHg餐后低血压餐后2h内SBP下降20mmHg；餐前SBP100mmHg，而餐后SBP90mmH
14、g者；餐后2h内SBP下降20mmHg，但出现心脑缺血症状者。,体位与饮食对血压的影响,诊室血压测量Offies blood pressure monitoring, OBPM,动态血压监测Home blood pressure monitoring, HBPM,家庭血压测量Ambulatory blood pressure monitoring, ABPM,血压测量方法,延时符,动态血压监测的优点与缺点,动态血压优点：简便、无观察误差和读数选择偏差。获得24h、白昼、夜间和每小时的血压均值。无白大衣效应。无安慰剂效应。可评估昼夜血压节律。可评估降压治疗后24血压控制情况。,动态血压缺点：每次
15、测得的血压读数可能欠准确，尤其在活动时。睡眠质量影响夜间血压读数。每小时血压均值的重复性较差。费用较高，很难长期频繁使用。,动态血压 仪器选择,无创性携带式动态血压计。推荐使用经过国际标准认证的动态血压计。英国高血压协会(BSH)（1993）美国医疗器械促进协会(AAMI)（1993）欧洲高血压协会(ESH)（2002）动态血压计至少每年次与台式水银血压计进行读数校正，二者的血压平均读数差异应该5mmHg。,动态血压 测量方法,测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态。避免佩戴袖带肢体大幅度的活动。测压间隔时间：15、20或30min，夜间30或60min。,动态血压 数据分析和参数,血压
16、水平,昼夜节律,血压变异性,动态血压 数据分析和参数,动态血压 数据分析和参数,动态血压 数据分析和参数,动态血压 数据分析和参数,动态血压 数据分析和参数,动态血压 数据分析和参数,昼夜节律-夜间血压下降百分率杓型:10%20%非杓型10%超杓型20反杓型0%收缩压与舒张压不一致时，采用收缩压。白昼血压均值-夜间血压均值 白昼血压均值,动态血压 数据分析和参数,杓型,非杓型,反杓型,超杓型,100%,动态血压 数据分析和参数,杓型节律:10%20%,杓型,动态血压 数据分析和参数,非杓型节律:20%,超杓型,动态血压 数据分析和参数,反杓型节律:10%20%,反杓型,动态血压 数据分析和参数
17、,血压晨峰起床后2h内的收缩压平均值 夜间睡眠时的收缩压最低值（包括最低值在内1h的平均值）。晨峰血压增高 35mmHg。,动态血压 数据分析和参数,谷峰比值（T/P）计算方法 谷效应值(下一次剂量前2h血压下降的平均值)峰效应值(包括最大降压作用时间段在内2h血压下降的平均值)。血压下降的平均值治疗前安慰剂期间血压值降压药治疗812周后血压值之差。T/P50%是评价长效降压药的必要条件。收缩压与舒张压的T/P有较大差异，收缩压为准。,动态血压 临床应用,诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压。评估血压升高程度和血压昼夜节律。很好的临床研究应用前景，例如心血管调节机制研究、心血管危险预
18、测、新药或治疗方案疗效评价等。目前尚不能取代诊室血压作为高血压诊断和分级的依据,白大衣性高血压,多见于女性、老年人以及病程较短病情较轻患者。发生机制尚不明确，可能属于条件反射。目前一般认为不需要实施积极降压治疗。预后和治疗取决于伴随的心血管危险因素。,隐蔽性高血压,多见于男性、老年人、糖尿病、代谢综合征、诊室血压为正常高值者。隐蔽性高血压患者有很高的心血管危险，甚至高于已知的高血压患者。诊断主要依靠ABPM。应该实施积极降压治疗，并尽可能逆转靶器官损害。,诊室血压测量Offies blood pressure monitoring, OBPM,动态血压监测Home blood pressure
19、 monitoring, HBPM,家庭血压测量Ambulatory blood pressure monitoring, ABPM,血压测量方法,延时符,家庭血压的优点与缺点,与ABPM相比HBPM优点：使用方便，可多次测量，费用低廉，便于推广HBPM缺点：不能在睡眠中测量血压。与OBPM比较HBPM优点：避免或筛查白大衣性高血压；可发现隐蔽性高血压；更全面反映血压水平及其波动情况；避免听诊和血压尾数误差；减少患者就诊次数；提高患者治疗依从性。HBPM缺点：不适合心房颤动等心律失常患者；个别患者可能有血压报告或记录偏差；可引起精神焦虑者的精神紧张或造成少数人擅自盲目调整治疗方案。,家庭血压
20、使用原则,不能根据HBPM 随意增减降压药，应在医务人员指导下调整用药。测压前至少休息5min，测压时保持安静，不讲话及活动。坐位，双脚自然着地，裸臂绑好袖带，袖带大小合适，与心脏保持同一水平。每次连续23遍，每遍间隔1min，建议仅计算后两遍的血压数值。诊断和治疗初期，每日早晚各1次，连续1周；第1天血压值去除，仅计算后6d的血压值；长期观察中每3月HBPM周。,家庭血压 临床应用指征,适用于：老年人、妊娠妇女、糖尿病、可疑白大衣性高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压、预测预后、改善治疗依从性、长时期血压变异和降压疗效评估等。不适用于：伴有精神焦虑、抑郁或擅自改变治疗方案者。,三种血压测量方法
21、的特点,三种血压测量方法的诊断阈值,高血压患者的诊断性评估,延时符,判断高血压的原因；明确有无继发性高血压。,确定血压水平及其它心血管危险因素。,寻找靶器官损害 以及相关临床情况。,延时符,高血压患者诊断性评估的目的,1,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,血压水平的定义和分类,影响高血压患者预后的因素,判断高血压的原因；明确有无继发性高血压。,确定血压水平及其它心血管危险因素。,寻找靶器官损害 以及相关临床情况。,延时符,高血压患者诊断性评估的目的,2,定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血压。患病率：以往文献估计在高血压人群中约占5%-10%，据目前的资料推测，约占
22、20%-30%。临床意义： 诊断原发性高血压需除SH； 如能祛除病因，可治愈； 明确病因，药物治疗有的放矢； 如不能及时治疗，致死率和致残率高。,继发性高血压（SH）,宁安市现有高血压患者：383,84833.88% 13万人宁安市现有继发性高血压患者：13万（530%） 650039000,继发性高血压常见原因,高血压是许多疾病、病理生理过程的共同表现 不同个体、家系和人群，高血压的发病机制可能不同 同一个高血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制,血管病变内分泌疾病神经系统疾病睡眠呼吸疾病精神心理疾病药源性的高血压,肾脏疾病,高血压,怀疑继发性高血压的临床线索,1、起病在30岁以前或50岁
23、以后2、重度高血压（180/110mmHg）3、继发性高血压的临床表现 无诱因或利尿引起的低钾血症表现 腹部血管杂音 血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤 浮肿、贫血等肾脏疾病表现 打鼾、白日嗜睡、肥胖,4、明显靶器官损害 眼底表现2级以上 血肌酐增高或蛋白尿 心脏增大或左室肥厚5、血管活性物质增高 儿茶酚胺 醛固酮 肾素活性 皮质醇6、对通常有效的治疗反应差,高血压常规检查,常规 血、尿常规 血糖、血脂（TC、 HDL-C、TG） 血钾、肌酐、尿酸、血同型半胱氨酸 ECG 心脏彩超 眼底检查,高血压相关激素筛查指标,24h尿3-甲氧基肾上腺素（MN）+3-甲氧基去甲肾上腺素（NMN）及血浆儿
24、茶酚胺（嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生）24h尿钾、血浆醛固酮/肾素活性比值（原发性醛固酮增多症）24h尿游离皮质醇（皮质醇增多症）血浆肾素活性（肾动脉狭窄）高敏TSH、FT4（甲状腺疾病）,继发性高血压实验室筛选和诊断方法,继发性高血压实验室筛选和诊断方法,继发性高血压实验室筛选和诊断方法,判断高血压的原因；明确有无继发性高血压。,确定血压水平及其它心血管危险因素。,寻找靶器官损害 以及相关临床情况。,延时符,高血压患者诊断性评估的目的,3,影响高血压患者预后的因素,影响高血压患者预后的因素,高血压患者心血管风险水平分层,初诊高血压,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患,高/很危,中危,低
25、危,立即开始药物治疗,随访监测血压及其他危险因素1个月,随访监测血压及其他危险因素3个月,收缩压140舒张压90,收缩压140和舒张压90,收缩压140或舒张压90,收缩压140和舒张压90,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的140/90mmHg),诊室或（家庭）多次测血压,诊室或（家庭）多次测血压,开始生活方式改善,初诊高血压的评估干预流程,合理膳食；禁烟限酒；适量运动；心态平和。,高血压是是心血管疾病最重要的危险因素，我国每年约300万例心血管死亡中至少一半与高血压有关。高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件。目前我国约有2.66亿高血压患者；我市有高血压患者约13万。我国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率低于发达国家；规范操作、准确测量血压是高血压诊断、分级及疗效评估的关键；与OBPM比较， HBPM 和ABPM预测高血压患者的靶器官损害及发生血管病风险能力更强。要加强对高血压患者的全面风险评估，进而为高血压患者的规范化治疗提供科学依据。,总 结,延时符,
