1、老骥伏枥 志在千里 从临床病例探讨心衰管理,浙江大学医学院附属第一医院心内科 王齐齐,一般资料,性别：男性年龄：61岁籍贯：浙江龙泉职业：农民婚姻：已婚主诉：反复活动后气急3年余，加重10余天。,现病史,患者3年前在轻微体力活动后出现气急，伴出汗，伴头晕头痛，休息数分钟缓解。10余天前，患者上述症状逐渐加重，伴夜间不能平卧，需要坐起才能稍缓解。当地医院就诊，考虑“冠心病，心功能不全”，给予抗血小板、扩冠等治疗，上述症状反复发作。拟“气急待查”收住我院。,既往史,高血压病史2年余，最高血压160/80mmHg，不正规治疗。 糖尿病史1年余，口服拜糖平50mg tid控制血糖，血糖控制可。,其他病
2、史,个人史：有饮酒习惯，饮啤酒，每天1000ml，已饮30年，已戒3年。有吸烟习惯，吸香烟，每天40支，已吸30年，已戒3年。家族史：1个姐姐，有高血压病史。婚育史：无殊。,体格检查,体温：36.1，脉搏：55次/分，呼吸：18次/分，血压：136/76mmHg，BMI:28。神志清，精神可，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未及明显湿性啰音，心律不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢轻度浮肿，神经系统查体阴性。,实验室检查,血肌酐：119umol/L，eGFR57.29ml/minTG1.91mmol/L，LDL-C2.
3、79mmol/LTNI定量：正常，心肌酶谱正常CRP:3.2mg/LPro-BNP:2300pg/ml余实验室检查基本正常,入院诊断,心功能不全 缺血性心肌病？ 高血压性心脏病？ 扩张型心肌病？高血压2级（极高危组）房颤慢性肾功能不全（CKD-3期）2型糖尿病高脂血症,诊疗计划,1、低盐低脂饮食，记24小时尿量，监测体重，患者教育2、 拜阿司匹林 0.1g qd 波利维 75mg qd 瑞苏伐他汀 10mg qd 雷米普利 2.5mg qd 比索洛尔 2.5mg qd 呋塞米 20mg bid 螺内酯 20mg bid 地高辛 0.125mg qd 拜唐苹 50mg tid,心超,左室壁运动弥
4、漫性减弱，左室收缩功能减低（校正EF:35）室间隔增厚，左室5.7cm二、三尖瓣反流（轻度）心房颤动,冠脉造影,1、左主干正常；前降支近段30%狭窄；回旋支未见明显狭窄。2、右冠未见明显狭窄。,三维心超,TSI分析：左室后壁、下壁及后间隔收缩期达峰时间延迟，达峰时间约250ms,最后诊断,扩张型心肌病 房颤 心功能II级高血压2级（极高危组）冠状动脉粥样硬化慢性肾功能不全（CKD-3期）2型糖尿病高脂血症,诊疗方案调整,1、行CRT-D植入术2、 华法令 3mg qd 可达龙 0.2g qd 雷米普利 2.5mg qd 比索洛尔 2.5mg qd 地高辛 0.125mg qd 呋塞米 20mg
5、 qd 螺内酯 20mg qd 拜唐苹 50mg tid 瑞苏伐他汀 10mg qn,3月后患者为行电复律入院复诊,症状：活动后气促明显改善体征：体重较前减轻3千克,心超对比,最后诊疗方案,电复律 华法令 3mg qd 雷米普利 5mg qd 比索洛尔5mg qd 拜唐苹 50mg tid 瑞苏伐他汀 10mg qn,2008年ESC急、慢性心衰诊治指南,2007年中国慢性心力衰竭诊治指南,受体阻滞剂慢性稳定性心力衰竭治疗的基石,凡有心衰症状且LVEF 40%，除非有禁忌或不能耐受，都应使用受体阻滞剂,所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者(L
6、VEF40%)，均必需应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受,慢性心衰早期交感神经系统首先异常激活随后肾素-血管紧张素系统（RAAS）激活这两大系统的异常激活是导致心衰发生、发展的重要病理生理学基础,神经激素异常是心力衰竭发生、发展重要的病理生理学基础,受体阻滞剂对交感神经系统和RAAS系统 有双重抑制作用,康忻TM显著降低CHF患者的全因死亡率,CIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 913,不论心力衰竭的病因和严重程度，康忻TM显著降低全因死亡率34%,康忻TM各种剂量均能显著降低死亡率,注：高剂量（1
7、0mg/天）；中等剂量（5或7.5mg/天）；低剂量（1.25、2.5或3.75mg/天）,Simon, et al. Eur Heart J. 2003; 24:552-9.,标准治疗+安慰剂组（n=808）,标准治疗+比索洛尔组（n=565）,标准治疗+安慰剂组（n=278）,标准治疗+比索洛尔组（n=328）,标准治疗+安慰剂组（n=234）,标准治疗+比索洛尔组（n=434）,康忻TM各种剂量均能显著降低死亡率，小剂量即开始起效，中断康忻TM 治疗有增加心衰患者死亡率的风险,康忻TM显著降低猝死率追加分析,猝死占死亡原因的比率%,P=0.0011,标准治疗+安慰剂组 （n=1,327）,4%,6%,0,1,2,3,4,5,6,7,8,标准治疗+康忻TM组,标准治疗+安慰剂组,9,10,CIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 913,标准治疗+康忻TM组（n=1,320）,总结,对于心衰患者，必须要有耐心与恒心。进行有效的患者教育，正规的药物治疗，必要时给与辅助装置的植入都将使患者充分获益。B-受体阻滞剂可以显著降低心衰患者的死亡率和猝死风险。,29,30,谢 谢！,
