1、小儿液体疗法,儿科学Pediatrics,腹泻病临床表现,1、胃肠道症状2、脱水脱水程度：轻、中、重度 脱水性质：等渗、低渗、高渗3、代谢性酸中毒4、电解质紊乱：低血钾、低血钙、低血镁等,儿科学Pediatrics,腹泻病诊断,根据临床症状、体征、实验室检查判断感染性、非感染性判断脱水（程度、性质）判断电解质紊乱、酸碱平衡紊乱,儿科学Pediatrics,腹泻病的治疗,腹泻病的患儿如果存在脱水、低钾、代谢性酸中毒等情况，我们如何给予纠正？小儿腹泻制定液体疗法的具体方案。,儿科学Pediatrics,小儿体液平衡的特点,一 体液的总量和分布,年龄越小，水分的比例越大,年龄越小，细胞外液量相对越多
2、,儿科学Pediatrics,各年龄期体液的分布（占体重的%）,血5%,间质40%,细胞内35%,间质20%,间质1015%,间质25%,细胞内40%,血5%,血5%,血5%,细胞内40%,细胞内4045%,新生儿80%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,儿科学Pediatrics,小儿体液平衡的特点,体液的电解质组成 细胞外液 ECF: 血浆和间质液 细胞内液 ICF:,儿科学Pediatrics,血浆,间质液,细胞内液,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质,新生儿特点： 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏
3、高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。 早产儿更低。 2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,儿科学Pediatrics,三 水代谢的特点1.水的需要量大，交换率快，不显性失水多（为成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2 ，成人仅为1/7。 2.体液平衡调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。,小儿体液平衡的特点,儿科学Pediatrics,小儿体液平衡特点,(一） 小儿体液总量相对较多 (二） 水在体内的代谢和交换速度非常快， 但对缺水的耐受性差 (三）不显性失水相对较多 (四）肾脏的调节功能不成熟 (五）消化道液体交换较快,儿科学Pediatrics,水、电解质和酸碱平衡
4、紊乱,一 水代谢紊乱（一）脱水（Dehydration） 定义 指体液总量尤其细胞外液量的减少。 1、 脱水程度 根据病后累积的体液丢失量可将脱水分为轻、中、重度。评估方法是根据前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等变化。,儿科学Pediatrics,体重下降,儿科学Pediatrics,尿量,皮肤弹性,前囟、眼眶、泪,精神状态,末梢循环,皮肤粘膜,不同程度脱水的临床表现,儿科学Pediatrics,腹泻患儿，一般情况好，皮肤弹性尚好,脱水程度和临床表现,儿科学Pediatrics,脱水程度和临床表现,皮肤弹性稍差,儿科学Pediatrics,腹泻患儿,尿量稍差,精神稍差,前囟稍凹,脱水程度和临床
5、表现,儿科学Pediatrics,腹泻患儿,精神较差,口腔粘膜干燥,眼眶凹陷,尿量明显减少,脱水程度和临床表现,儿科学Pediatrics,腹泻患儿,精神萎靡,眼眶极凹陷,口腔粘膜极干,4 月龄男孩患腹泻，呈严重脱水状态： 急性重病容，眼神空虚，皮肤捏起后不会复原,4 月龄男孩患腹泻，呈严重脱水状态；粘膜极度干燥，舌苔痂皮样,儿科学Pediatrics,脱水程度判定标准,皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟、眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,儿科学Pediatrics,水、电解质和酸碱平衡紊乱,一 水代谢紊乱2、脱水性质 指体液渗透压的改变。根据血钠的含量将脱 水又分为等渗、
6、低渗、高渗三种。,儿科学Pediatrics,血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 （电解质） （白蛋白）,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,儿科学Pediatrics,不同性质脱水,正常,血,间质,细胞,血,血,间质,间质,细胞,细胞,缺水、电解质,若用水治疗,血浆间质细胞液等渗,细胞外液低渗,水,(缺Na缺水),儿科学Pediatrics,I
7、sotonic,指患儿现存体液渗透压的改变等渗脱水（Isotonic dehydration） 水与电解质等比例损失 血钠：130150mmol/L 主要是细胞外液丢失 此类型脱水临床最多见,脱水性质,儿科学Pediatrics,不同性质脱水,正常,血,间质,细胞,血,血,间质,间质,细胞,细胞,缺电解质,若用水治疗,血浆低渗间质细胞液高渗,Hypotonic,细胞膨胀,细胞外液仍低渗,更多的水进入细胞,细胞更膨胀,水,(缺Na+缺水),儿科学Pediatrics,低渗脱水（hypotonic dehydration） 失钠失水血钠130mmol/L细胞外 细胞内渗透压低脑细胞水肿易休克，脑细
8、胞水肿出现神经系统症状 多见于营养不良儿伴腹泻,儿科学Pediatrics,不同性质脱水,正常,血,间质,细胞,血,血,间质,间质,细胞,细胞,缺水,用生理盐水治疗,血浆高渗,水从间质区和细胞区进入血浆,Hypertonic,胞内脱水,细胞外液渗压,更多的水进入细胞外液,细胞内液脱水不明显,生理盐水,(缺水缺Na+),儿科学Pediatrics,高渗性脱水（hypertonic dehydration） 失水失Na血清钠150mmol/L外 内 水 渗透压 高,口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状。,脑细胞脱水,儿科学Pediatrics,不同性质脱水的临床表现,二、电解质紊乱,腹泻时易并发的电
9、解质紊乱低钠、高钠血症低钾血症低钙血症低镁血症,儿科学Pediatrics,二、电解质紊乱,钾代谢异常低钾血症 血清钾低于3.5mmol/L。 原因 钾摄入量不足消化道失钾过多经肾排钾过多钾在细胞内外分布异常,儿科学Pediatrics,临床表现,神经肌肉系统 软弱无力、腱反射减弱胃肠道系统 恶心、呕吐、腹胀、肠鸣 音减弱、麻痹性肠梗阻 心血管系统 心音低钝、心律紊乱、血 压下降、心电图异常肾脏 尿浓缩功能差、尿量多、低钾性碱中毒,儿科学Pediatrics,低钙、低镁血症 血清钙低于2.24mmol/L 血清镁低于0.75mmol/L,儿科学Pediatrics,低血钙和低血镁,原因：进食少
10、、吸收不良、大便丢失 表现：脱水、酸中毒时血液浓缩和离子钙增加， 可无症状，当纠正后出现抽搐,儿科学Pediatrics,酸碱平衡及调节,肺：排出或积存CO2（呼吸性）肾：排酸保钠（代谢性）缓冲系统：NaHCO3/H2CO3=20:1 Na2HPO4/NaH2PO4 血浆蛋白缓冲系统H2O+CO2 H2CO3 H+HCO3-代偿调节有一定限度,儿科学Pediatrics,酸碱平衡指标,血气分析： （正常值）PH：7.4(7.357.45)PaCO2：40(3445)mmHg（呼吸性）SB：24(2227)mmol/L（代谢性）BE：-3+3mmol/L（代谢性）CO2CP:22(1827)mm
11、ol/L,儿科学Pediatrics,酸碱平衡紊乱,呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒（代偿性、失代偿性）,儿科学Pediatrics,代谢性酸中毒,原因:1.大量碱性物质丢失 2.进食少 肠吸收不良 脂肪分解、酮体 3.失水 血液稠、血流缓慢，组织缺氧, 乳酸堆积 4.肾血流量不足 尿量，酸性代谢,临床: 神萎，面色苍灰、苍白、嗜睡，口唇樱红，呼吸深快，烂苹果味，新生儿及婴幼儿临床表现不典型,实验室检查: pH, 标准重碳酸盐(SB), CO2-CP,儿科学Pediatrics,代谢性酸中毒,分度：HCO3-轻度：1813mmol/L中度：139mmol/L重度：9mmol/L
12、,儿科学Pediatrics,腹泻患儿口唇樱桃红色呕吐呼吸深大,儿科学Pediatrics,液体疗法,儿科学Pediatrics,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,儿科学Pediatrics,途径：,oral,Injection of vein,儿科学Pediatrics,液体疗法时常用的溶液,非电解质溶液：5%、10%葡萄糖溶液电解质溶液：0.9%氯化钠，5%碳酸氢钠，10%氯化钾混合溶液：2：1、1：1、1：2、2：3：1 4：3：2 口服补液盐,儿科学Pediatrics,电解质浓度及其换算,百分浓度：5%葡萄糖、10%N
13、aCl摩尔： 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度： 换算：摩尔/L=溶质的百分浓度（%）10 分子量（原子量）例：0.9%NaCl 1ml=0.9 10=0.154mmol/L 58.50.9NaCl 1000ml=154mmol/L,儿科学Pediatrics,常用溶液的浓度换算,10%NaCl： 1ml=1.7mmol5%NaHCO3： 1ml=0.6mmol10%KCl： 1ml=1.34mmol,儿科学Pediatrics,液体张力,等张液：溶液的渗透压接近血浆.等张含钠液：1000ml内含钠约150mmol1/2张含钠液：1000ml内含钠约75mmol2/3张含钠
14、液：1000ml内含钠约100mmol（血浆中Na:Cl=3:2）,儿科学Pediatrics,混合液体张力的计算,混合液体的张力：混合液体中含钠液占混合液体的几分之几则该混合液体即为几分之几张。,儿科学Pediatrics,儿科临床常用液体种类,非电解质溶液 5%G.S (278mOsm/L) 10%G.S ( 556mOsm/L),电解质溶液,等 张 液： 0.9%NaCl 308mOsm/L 5%葡萄糖氯化钠 308mOsm/L 1.87%NaL(1/6M) 334mOsm/L 1.4%NaHCO3(1/6M) 334mOsm/L 2:1液 316mOsm/L (2分N.S 1份1.4%
15、 NaHCO3或1.87%NaL）,碱性液,张含钠液,1 : 1 (1份5%G.S 1份N.S) 3 : 2 : 13份G.S 2份N.S 1份 1.87%NaL;或1.4%NaHCO3,2/3张含钠液: 3:4:2（ 3份G.S; 4份生理盐水; 2份1.4%NaHCO3或1.87% NaL）,高张液: 5%碳酸氢钠 3.5张 11.2%NaL 6张 10%KCl 8.9张 10%NaCl 11张,(5% NaHCO3 14ml +5%GS 36ml),C稀V稀C浓V浓1.4%505%？ ？14,1.87%5011.2% ?8,液体的配制：生理盐水 1.4%NaHCO3150ml21100
16、50,2：1液,G.S 生理盐水 1.4%NaHCO3或 1.87%NaL 3 : 2 : 1 150 100 50 300ml0 (5% NaHCO3 14ml +5%GS 36ml),2 ： 3 ：1溶液,G.S 生理盐水 1.4%NaHCO3 3 : 4 : 2150 200 100 450ml,4 ： 3 ：2溶液,液体疗法时常用的溶液,儿科学Pediatrics,使用低张液的机理,1.补的液体是三部分的混合2.肾脏功能不完善及其他调节功能不成熟3.当有失水、酸中毒时H+、Na+进入细胞内，当纠正后 细胞膜功能改善， Na+从细胞 内 外,3K+,2Na+,H+,口服补液盐(ORS),
17、NaCl 3.5 g碳酸氢钠（枸橼酸钠）： 2.5g(2.9g)KCl 1.5 g无水葡萄糖 20 g 加水至 1000 cc,儿科学Pediatrics,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖载 体,小肠上皮细胞刷状缘,Na+葡萄糖,Na+葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,儿科学Pediatrics,ORS特性,优点： 渗透压接近血浆 Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,儿科学Pediatrics,ORS特性,缺点： 液体张力较高（2/3张） 不能作为维持液补充
18、对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释),儿科学Pediatrics,用途 2/3张液体、 ORS补液主要应用于轻、 中度脱水用法 轻度50ml-80ml/kg；中度80ml- 100ml/kg；,儿科学Pediatrics,家庭简易配制,口服盐溶液： 1、米汤500ml+细盐1.75g 2、炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml(煮23分钟)糖盐水:白糖10g+细盐1.75g+水500ml 煮沸,儿科学Pediatrics,液体疗法,一、脱水的纠正1）累积损失量：发病至开始治疗前丢失的水分和电解质2）继续损失量：治疗中继续丧失的水分和电解质3）生理需要量：维持基本生理机能所
19、必需的水分和电解质 液体的量、成分及完成时间,儿科学Pediatrics,二、Fluid therapy,1）累积损失量： 2）继续损失量： 3）生理需要量： 液体的量、成分及完成时间,儿科学Pediatrics,累积损失量补充,确定补液量,轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,(一)补充累积损失量,儿科学Pediatrics,累积损失量补充,确定补液成分,等渗脱水：1/2张低渗脱水：2/3张高渗脱水：1/3张,确定补液速度,原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg 301h内其余：812h内完成,儿科学Pedia
20、trics,(一)补充累积损失量,继续损失量补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后 1416h内均匀滴入,约为30ml/kg.d,确定补液成分,(二)补充继续损失量,儿科学Pediatrics,生理需要量补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d（包括口服）,确定补液成分,(三)补充生理需要量,儿科学Pediatrics,静脉补液,（一） 补充累计损失量： 1） 确定脱水的程度 2）定补液的成分 3） 补液的速度（二） 补充继续损失量（三
21、） 补充生理需要量 根据上述三方面的需要总计第一日所用的液量、电解质。,儿科学Pediatrics,第一天补液,一 补充累积损失量定量：轻度50ml/kg；中度50ml-100ml/kg；重度100ml-120ml/kg,循环衰竭：扩容量20ml/kg定种类：低渗脱水补给2/3张；等渗脱水补给1/2张；高渗脱水补给1/3张；循环衰竭：2：1等张含钠液，若临床判断脱水性质有困难时可先按等渗性脱水处理。定速度：8-12小时完成；中、重度脱水伴有外周循环障碍：首先扩充血容量（20ml/kg，1小时内输入）高渗性脱水速度要慢。,儿科学Pediatrics,累积损失量的另一种计算方法,总量：轻度：901
22、20ml/kg中度：120 150ml/kg重度：150 180ml/kg累积损失量为总量的一半；,儿科学Pediatrics,第一天补液,二 补充继续丢失量：根据情况丢多少补多少，可按30ml/kg计算，1/3-1/2张三 补充生理需要量：60ml-80ml/kg，1/5张以上两个量可在剩下的12-16小时匀速完成。,儿科学Pediatrics,液体疗法输液原则（一）,液体疗法归纳为一、二、三、四一个完整方案二步走：补充累积损失量；补充继续损失量和生理需要量三定：定性、定量、定时四句话,儿科学Pediatrics,补液原则,先快后慢、先盐后糖、 先浓后淡、见尿补钾。,儿科学Pediatric
23、s,1.在重度脱水,有明显周围循环衰竭者,应先补等渗液,即2:1液,20ml/kg,总量不超过300ml，于30-60内快速静滴。（该部分液体属于累积损失量）2.继续损失和生理需要部份，能口服尽量口服3.生理需要量6080ml/kg.d，适用于多种疾病补液,注 意：,纠正酸中毒,轻、中度酸中毒无须另行纠正。对重度酸中毒可另用碱性液体来改善酸中毒。一般首选碳酸氢钠。,儿科学Pediatrics,无实验室检查条件下：5 NaHCO3按 35 ml / kg可提高 CO2 结合力 5 mmol /L,已,根据BE(碱剩余）的测定结果：需补任何碱性溶液的 mmol 数（BE) 0.3 体重（kg）5%
24、 NaHCO3 1ml相当于0.6 mmol,重度酸中毒可用1.4碳酸氢钠代替扩容液,纠 正 酸 中 毒,儿科学Pediatrics,钾的补充,有尿或来院前6小时有尿浓度不应超过0.3每日静脉补钾时间不应少于8小时，输注速度应小于0.3mmol/kg/h补充量：一般3mmol/kg/d 严重46mmol/kg/d （10KCL 1ml1.34mmol）补钾时间：持续46天,儿科学Pediatrics,为什么脱水早期，钾离子总量减少，而血清钾多数正常？为什么随着脱水的纠正，低血钾的症状反而会出现呢？,儿科学Pediatrics,失水时,呕吐、腹泻,纳差、摄入少,酸中毒,血钾降低,血钾升高,低钾不
25、明显,补液后,利尿,低血钾,纠正酸中毒,K自细胞外回入细胞内,糖元合成,血液稀释,消耗K,K 丢失,K自细胞内 外,K自尿中排出,小儿腹泻血钾的变化,儿科学Pediatrics,钙、镁的补充,钙、镁的补充 10%葡萄糖酸钙（12ml/kg，最大量10毫升）静脉缓慢滴入。如补钙后仍不能纠正症状者要考虑低镁，镁的补充为0.1毫升/公斤/次，深部肌肉注射，每日34次，症状消失后停用。,儿科学Pediatrics,第二天的补液,补充继续损失量、生理需要量继续补钾供给热量,儿科学Pediatrics,新生儿腹泻液体疗法,1、新生儿脱水、酸中度临床表现不明显2、第一日补液量不得超过200ml/kg3、电解
26、质浓度适当降低4、生后10天不需补钾5、纠正酸中毒不宜采用乳酸钠,儿科学Pediatrics,婴幼儿肺炎伴腹泻的液体疗法,1、肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量2、肺炎合并腹泻者，并出现脱水者，按腹泻处理，但总量及钠盐要减少，速度要放慢，5ml/kg/h3、呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换，不应用碱性液体,儿科学Pediatrics,营养不良伴腹泻的液体疗法,特点: 1. 低渗性失水多; 2. 低钾、低钙相对较多; 3. 失水易估计过高; 4. 长期处于低代谢水平补液总量比一般减少 1/3，常用 2/3 张液，总量 24h 滴入补钾、钙、镁补充热量，蛋白质,儿科学Pediatrics,举例,1
27、0公斤婴幼儿，中度等渗脱水，请制定第一天补液,儿科学Pediatrics,方案1：1、计算累积损失量：量：1060ml=600ml，种类：1/2张液体600ml，5%葡萄糖400ml；0.9%氯化钠200ml，5碳酸氢钠20ml速度：8-12小时完成，,2、补充继续损失生理需要量： 1030ml=300ml 1070ml=700ml种类： 1/5张，5%葡萄糖800ml；0.9%200ml速度：后12-16小时匀速滴入,方案2：1、定补液总量：按轻度90ml-120ml/kg；中度120ml-150ml/kg；重度150ml-180ml/kg。10150ml=1500ml2、定补液种类：1/2
28、张，5%葡萄糖750ml；0.9%氯化纳750ml。3、定补液速度：总量的1/2在头8-12小时完成，余下的1/2在后12-16小时完成。,儿科学Pediatrics,病例分析,6个月女孩，因腹泻5天入院。患儿系人工喂养，入院前5天突起腹泻，78次/天，蛋花汤样，有腥臭，黏液多，食后呕吐12次/天，次日大便增至10余次，持续至今，近两日纳差，吃后即吐，频泻已12小时，无尿。体检：体重5kg，T38.5，神志朦胧，呼吸较快，口唇樱桃红色，前囟及眼眶深凹，皮肤弹性极差，四肢厥冷，脉弱、哭无泪，血钠131mmol/L，钾4mmol/L，HCO3-8mmol/L。,儿科学Pediatrics,问题,（1）诊断最可能是什么？（2）第一天补液总量应为多少？（3）首批液体应选用哪种液体？（4）补充累积损失量多少？用哪种液体？（5）首批补液后，仍有酸中毒，若给碳酸氢钠，应如何纠正？（6）该患儿经输液后已排尿，应如何补钾？（7）该患儿入院当晚已排尿3次，脱水征消失，但又呕吐一次，大便34次，呈蛋花水样便，半夜突然全身抽搐，两眼上翻，应考虑抽搐为何原因，如何处理？,儿科学Pediatrics,
