1、病例分享,莆田学院附属医院呼吸内科 王善钻,病史,患者 李某 女 64岁 农民主诉：反复咳嗽、咳痰伴胸闷痛1月余。现病史：患者于入院前1月余受凉后逐渐出现咳嗽、咳痰，为黄白色粘液痰，痰多易咳出，咳嗽以晨起及入睡前明显伴胸闷痛、喘息，活动后加重，夜间平卧有呼吸困难，无发热、无咯血，无胸痛，无意识障碍，曾2016.11.7就诊秀屿区医院，于“左氧氟沙星+美洛西林舒巴坦”联合抗感染1周，症状无改善，为进一步诊治，求诊入院。患者自发病以来，精神差，食欲差，睡眠一般，大小便减少，体力及体重下降。,体格检查,既往史：有“糖尿病”病史，血糖控制差。体格检查：T36.5,BP80/45mmHg,P114bpm
2、,R28b次/分.神志淡漠，急性面容，半卧位，颈软，呼吸急促，咽充血，两肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，未闻及干啰音，HR114bpm，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，两下肢轻度水肿。,辅助检查(2016.11.18),血常规：WBC 16.9*109/l，N83.5%，CRP29.9mg/dL,ESR140mm/h,PCT:正常BNP:645pg/ml，肌钙蛋白0.16ng/ml生化全套：正常糖化血红蛋白：13.2%结核抗体（+）肿瘤标志物全套：正常。结核感染T细胞实验：正常。,辅助检查2016.11.18,血气分析提示：PH7.28，PO256mmHg，PCO228mmHg
3、（鼻导管吸氧（2L/min）氧合指数：193mmHg外院胸部CT提示：双肺炎症伴右肺空洞。心电图提示：窦性心动过速，左房负荷，左室高电压。,胸部CT（11.7）,胸部CT（11.15）,初步诊断：,1、重症肺炎 I型呼吸衰竭2、肺空洞原因待查:结核？真菌？细菌？3、2型糖尿病,诊疗计划：,1、予氧疗、拉氧头孢抗感染、氨溴索化痰、胰岛素降糖、平喘及对症支持等治疗；2、预约电子气管镜检查；3、择期评估治疗效果及预后。,支气管镜检查（11.21）,11.21,1、症状：入院抗感染治疗3天，患者咳痰、咳痰、胸痛胸闷症状无减轻。2、气管镜检查见大量黄色脓性分泌物；,?,下一步如何调整？,短期内病情进展加
4、重，影像学短期出现空洞，感染？气管镜检查提示气管内感染 11.21停用拉氧头孢，改美罗培南 0.5g Q8h 继续严格控制血糖,病原学结果,痰革兰氏染色涂片提示：大量G+及G-细菌真菌涂片：未见菌丝及孢子抗酸染色涂片：未见分枝杆菌痰培养提示：铜绿假单胞菌BALF培养提示：铜绿假单胞菌G实验（-），GM实验（-），,肺泡盥洗液（11.23）,指南推荐,重症肺炎A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2） 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰
5、胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）碳青霉烯联合静脉注射大环内酯类,中华结核和呼吸杂志 2016 年39卷4期1-26页,指南推荐,重症肺炎B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类,中华结核和呼吸杂志 2016 年39卷4期1-26页,治疗10
6、天后随访胸部CT,治疗10天后随访胸部CT,治疗10天后随访实验室检查,WBC 6.56*109/L，N65.9%CRP3.16mg/dL, 血气分析：PH7.38，PO2102mmHg PCO241mmHg（室温、吸氧2L/Min）,铜绿假单胞菌，美平的抗菌活性最高,碳青霉烯类抗生素的对3233株绿脓杆菌的抗菌活性,J Infect Chemother, 2005,11:64-70,美罗培南具有更多的临床证据支持,PUBMED上已发表的与美罗培南培南相关的文献有3439多篇；而比阿培南已发表的文献仅200多篇美罗培南1994年上市，至今已积累近20年临床用药经验；而比阿培南2002年上市，临床支持证据有限,http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed last updated:2013-10-14,朱燕等，第十三次临床药理大会论文汇编，P414,美罗培南治疗下呼吸道的总有效率、细菌清除率和痊愈率有优于比阿培南的趋势,体会,1参照指南指导临床实践2合理运用抗生素3完善检查及随访制度保证安全4美平是临床医生抗击感染的重要武器！,谢谢,
