1、附件 2 上海市中医专科专病联盟建设 项目申报书 项目编号 项目大类 项 目 项目名称 项目负责人 项目建设单位 （盖章） 项目起止年月 2018 年 5 月至 2020 年 5 月 上海市卫生和计划生育委员会 上海市中医药发展办公室 二 一 八 年制 填表说明： 1.本项目任务书是项目中期评估和验收评估的主要依据，请申请 者实事求是填写； 2.项目编号暂不填写，由市中医药发展办公室统一编号； 3.项目建设内容须符合招标内容，要有明确的直接或间接社会、经济效益； 4.逻辑思路清晰，预期目标明确，实施步骤可行，预算真实合理； 5.申请者须严格按照项目任务书各项内容的提纲、格式和要求填写， 不得自
2、行改变版式、取消和增加条目； 6.项目合作单位和参加人员，以本计划任务书填写为准，研究期间需 调整应及时提出申请，未经申请同意，中期评估或验收所产出成果以 本标书参加单位和人员为准。 7.列入本项目考核指标的论文 等成果 需标注本项目资助。（ 格式如下： “本项研究工作得到了 上海市进一步加快中医药事业发展三年行动 计划（ 2014 年 -2016 年） 资助，资助项目编号为： ”）。 8.项目任务书一式 五 份，经市中医药发展办公室签字盖章后， 二 份市级存档、一份 项目建设单位上级 主管 单位 存档、一份项目建设单位存档、一份 项目负责人 留存； 9.请采用 A4 纸（正文字体“小四”）打
3、印。 一、项目基本信息 项目名称 项目 建设 单位 信息 单位名称 单位性质 通讯地址 邮政编码 单位内主管部门 主管部门 联系人 联系电话 电子 信箱 传真号码 组织机构代码 项目 负责人 信息 姓名 性别 出生日期 职称 最高学位 从事专业 固定电话 移动电话 传真号码 电子信箱 证件类型 证件号码 项目 经费 来源 （万元） 总经费 市级财政投入 区级财政投入 单位自筹 其他 经费备注 备注：项目建设经费采取多元投入的方式，以市级财政补助经费为主导，项目单位自筹经费原则上不低于 30%。区县属公立医疗卫生机构申报的，区县财政配套经费原则上不低于 20%。以项目建设总经费 100 万元为例
4、，如项目单位为市级医院，则项目单位自筹经费不低于 30 万元，市级财政经费不高于 70 万元；如项目单位为区级医院，则项目单位自筹经费不低于 30 万元，区县财政配套经费不低于 20 万元，市级财政经费不高于 50 万元。二、项目概要 包括：背景、目的、主要内容、预期成效等（ 300 字左右）。 三、立项依据 包括：背景、目的、意义；国内外研究现状、水平与发展趋势；已具备的工作基础、条件等可行性分析（ 2000 字以内）。 四、项目建设内容 拟解决的关键问题及创新点 工作或研究思路 实施内容、方法、技术路线、设计方案等 五、项目完成后的预期成效及考核指标 预期成效 : 考核指标 :(包括：主要
5、中医 /中西医结合 分级 诊疗 工作 方案 和 技术规范 、 技术 培训和 推广 实施 、 三二级医疗资源下沉情况、与基层医疗卫生机构协作情况 和 基层专科（专病）诊疗、双向转诊、 人才培养情况 等，以及 其他社会、经济效益指标。 指标原则上需量化 。 ) 六、进度安排及阶段考核指标 (按 季度 为节点划分 ) 时间节点 建设内容 阶段考核指标 七、合作形式和合作单位意见 八、项目组织管理和利益 分享机制 合作形式与内容 合作单位意见 (包括合作内容、参与人员及保证工作条件等方面 ，多个合作单位可在本栏依次填写 ) 负责人 (签字 ): 合作单位 (盖章 ) 年 月 日 项目的组织管理和利益分
6、享机制（包括组织方式、 管理考核机制 、 资金分配使用 机制，知识产权分享机制等） 九、经费预算 （万元） 一级明细 金额 二级明细 金额 三级明细 测算 依据 明细内容 申请金额 单价 数量 预算编制人（签名） 项目负责人（签名） 财务负责人（签名） 建设单位负责人（签名） 十、申报团队成员情况 项目负责人条件（包括专业基础、研究成果、承担项目、获得奖励等） 项目主要参与人员情况 姓 名 性别 学历 职务 （职称） 单位 （部门） 项目分工 每年从事本项目 工作月数 签名 十一、项目协议 项目建设单位 本单位承诺按照项目 招标 要求， 根据经费预算所填写单位匹配部分，实时到账 ， 并与 市财政资助 项目经费统筹管理，实物和人员经费不作为匹配经费额度。同时 加强项目建设与管理，在人、财、物 、政策制度 等方面保障项目顺利按计划完成 ,承担未按时完成项目的责任。 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日 项目 责任 单位上级主管单位 同意按要求 加强监管 并提供相应保障支持 ，确保项目顺利完成。 单位盖章： 年 月 日 上海市中医药发展办公室 同意 该项目 列为上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划（ 2018 年 -2020 年）建设项目 。 单位盖章： 年 月 日
