1、国家基本药物临床合理应用,董治银2013.12.25,培训缘由,卫生计生委办公厅关于做好2013年国家基本药物临床应用指南和处方集培训工作的通知 关于做好2012年版国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集有关工作的通知 甘肃省卫生厅关于组织开展国家基本药物临床应用指南和处方集培训工作的通知,文件内容,国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）国家基本药物临床应用指南（中成药）国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）临床合理安全用药,培训目的,通过实施培训、教育和干预，提升医师、药师和患者的用药知识与药物治疗水平，提升医疗质量最终目标是尽最大努力向患者提供最理想、最公平、及时、可获得性
2、的药品促进医药卫生资源合理配置与使用,主 要 内 容,基本药物概述国家基本药物目录及临床应用指南基本药物临床合理应用 (抗感染药物),1、基本药物的由来,WHO目录：1997205条目186种药物2007541条目313种药物国际进展2007年156个国家颁布了国家目录发达国家：波兰 瑞典 韩国 新加坡 葡萄牙 罗马尼亚,中国是最早接受WHO 基本药物概念的国家之 一，始于20世纪80年代制定国家基本药物目 录；,中药饮片,国家基本药物制度建设历程,1979年引入基本药物概念1982年第一版国家基本药物目录，至2004年5次调整。配套政策体系建设滞后1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展
3、的决定2006年中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定2009年新医改方案正式启动制度建设。,9,1997年，中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定：国家建立并完善基本药物制度。,2006年，中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定：建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。,2009年，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）：加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。将初步建立国家基本药物制度作为医改近期五项重点任务之一。,我国基本药物制度工作正
4、式实施,2009年8月18日中国正式公布关于建立国家基本药物制度的实施意见、国家基本药物目录管理办法（暂行）和国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版）。,标志着中国建立国家基本药物制度工作正式实施,11,2009年8月18日，国家基本药物制度正式启动实施。,12,建立国家基本药物制度是一项全新的制度，是一项系统工程。,关系医药卫生事业健康发展，关系人民群众切身利益，关系中华民族整体素质。,2、新医改文件中对基本药物的定义,基本药物是指适应基本医疗卫生需要，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。是用以满足民众健康医疗需求的基本药物，它是安全性高、疗效好、价
5、格合理、质量符合国家规定、使用方便的药品,关于基本药物的相关要求,政府办的基层卫生机构全部配备和使用基本药物其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物,基本药物制度的意义,是保证群众基本用药，是深化医药卫生体制改革的重要举措。通过制定相关政策措施，推动基本药物配备使用。,要达到的目的,医疗机构愿意进医务人员愿意开就诊人员愿意用 -切实减轻人民群众用药负担,什么是国家基本药物制度,国家基本药物制度是为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而确立的一项重大国家医药卫生政策是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础涉及基本药物遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等多个环节。,国家基本药物制
6、度的内容,国家基本药物目录的遴选调整生产供应保障集中招标采购和统一配送零差率销售全部配备使用医保报销财政补偿质量安全监管以及绩效评估等相关政策办法。,国家基本药物制度的政策目标,通过确保基本药物的公平可及，减轻群众基本用药负担；通过基本药物的普及使用，促进合理用药；通过基本药物制度体系的建设，改革医疗机构“以药补医”的运行机制；促进药品生产流通企业资源的进一步优化和整合。最终缓解人民群众“看病难、看病贵”问题。,阶段性目标,20,配套政策文件,关于建立国家基本药物制度的实施意见国家基本药物目录管理办法（暂行）2009国家基本药物目录（基层部分） 国家基本药物目录（2012版）国家基本药物临床应
7、用指南、处方集关于加强基本药物质量监督管理的规定公布国家基本药物零售指导价格的通知基本药物全部纳入医保（新农合）药品报销目录建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见,国家基本药物目录的制定,国家基本药物的遴选范围主要是常见病、多发病、传染病、慢性病等防治所需药品。两个基本条件：一是中华人民共和国药典收载；二是卫生部、国家食品药品监督管理局颁布药品标准。,23,基本国情基本医疗保障能力防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药 并重结合基层用药需求参照国际经验合理确定基本药物品种（剂型）和数量。,国家基本药物遴选原则,国家基本药物目录动
8、态调整管理,根据经济社会的发展、医疗保障水平、疾病谱变化、基本医疗卫生需求、科学技术进步等情况，不断优化基本药物品种、类别与结构比例。国家基本药物目录原则上每3年调整一次。必要时，国家基本药物工作委员会适时组织调整。,把保证基本药物的生产供应纳入医药行业发展规划和医药产业政策，以鼓励和规范基本药物生产。同时完善国家药品储备制度，解决临床必需、不可替代、用量不确定、生产数量少的基本药物供应问题。关于做好传染病治疗药品和急救药品类基本药物供应保障工作的意见,保障基本药物生产供应,对供应短缺品种定点生产麦角新碱注射液去乙酰毛花苷注射液氨苯砜片剂普鲁卡因胺注射液洛贝林注射液多巴酚丁胺注射液,规范采购国
9、办发201056号关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见。目标任务：推进建立规范的基本药物省级集中采购机制，构建比较完善的基层用基本药物供应保障体系。解决招标采购不规范、采购价格仍然偏高、部分地区出现断供、缺货等突出问题。,总体思路：围绕基本药物质量、供应和价格，实行以省（区、市）为单位集中采购、统一配送；坚持政府主导与市场机制相结合；发挥集中批量采购优势；招标和采购结合，带量采购，量价挂钩、签订购销合同，一次完成采购全过程；最大限度地降低采购成本，促进基本药物生产和供应。,28,明确基本药物采购责任主体：各省（区、市）卫生行政部门是本地区基本药物集中采购的主管部门，确
10、定具备独立法人及采购资格的采购机构开展基本药物采购工作。,明确供货主体。原则上用量大的基本药物直接向生产企业采购，由生产企业自行委托经营企业进行配送或直接配送；用量小的基本药物可以集中打包向药品批发企业采购（含配送）。也可以向代理生产企业销售药品的批发企业采购。无论采取哪种方式，供货主体都要对药品的质量和供应一并负责。,29,健全基本药物监管和供应的信息系统，建立基本药物采购信息公开制度和社会监督机制。通过网上采购平台，基本药物采购价格、数量和中标企业等及时向社会公布，接受社会监督。全国联网的诚信记录和市场清退制度。对违反合同、出现质量不达标、不按时供货等违规企业一律记录在案，并向社会公布。,
11、政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物。其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例。患者凭处方可以到零售药店购买药物。,医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。,基本药物优先合理使用,32,制定培训参考大纲。组织合理用药培训。开展处方点评，发挥药师的作用,基本药物实行零差率销售,零差率要调整配套政策,补偿政策落实政府对基层医疗卫生机构的专项补助经费基本建设、设备购置调整基层医疗卫生机构收费项目、收费标准和医保支付政策一般诊疗费，医保分担落实对基层医疗卫生机构经常性收支差额的补助落实上述政策，经常性收入仍不足
12、以弥补经常性支出的差额部分，由政府在年度预算中足额安排，实行先预拨后结算，并建立起稳定的补助渠道和长效补助机制。绩效工资政策分配向业务骨干/一线人员倾斜,35,基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录具体办法按医疗保障有关规定执行。,基本药物的医保报销,报销比例明显高于非基本药物。,同品规按通用名按等比例报销。探索同品规等额报销。省级增补目录。,36,完善基本药物生产、配送质量规范对基本药物定期进行质量抽检，并向社会及时公布抽检结果。加强和完善基本药物不良反应监测，建立健全药品安全预警和应急处置机制完善药品召回管理制度，保证用药安全。,基本药物质量监管,2009年，关于加强基本药物质量监督管理
13、的规定,2011-2015年药品电子监管工作规划,主 要 内 容,基本药物概述国家基本药物目录及临床应用指南基本药物临床合理应用 (抗感染药物),2012版基本药物目录,2012版目录特点,增加品种数量回应各地反应突出的数量不够问题适应二三级医疗机构需要化学药和生物制品数量与WHO示范目录基本接近更好地服务于患者和医疗卫生机构，推动各级各类机构全面配备、优先使用。,优化品种结构补充抗肿瘤和血液病用药等类别肿瘤用药26种注重与常见病、多发病、重大疾病的衔接新农合20种大病-儿童白血病、终末期肾病、血友病等注重与妇女、儿童用药的衔接儿童专用剂型和规格70余种,规范了剂型、规格，初步实现标准化,部分
14、药物紧密结合政策抗艾滋病药物-抗艾滋病用药（国家免费治疗艾滋病的药品）+艾滋病机会性感染用药（按规定用于治疗机会性感染的药品）耐多药肺结核用药-耐多药肺结核防治管理工作方案国家免疫规划疫苗青蒿素类药物列入抗疟药使用原则和用药方案中的以青蒿素类药物为基础的复方制剂、联合用药和青蒿素类药物注射剂避孕药计划生育避孕药具政府采购目录,与医保（新农合）支付能力相适应，确保基本药物较高的报销比例部分药品规定在专科医生或有相应处方资格的医师指导下使用其他抗蛇毒血清:蝮蛇、五步蛇、银环蛇、眼镜蛇血友病用药,关于做好2012年版国家基本药物目录实施工作的通知卫药政201316号文,1.充分认识2012年版目录实
15、施的重要意义和作用,学习贯彻十八大精神，全面落实“十二五”医改规划促进巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制推进公立医院改革促进医保、医药、医疗互联互动要求：统一认识，落实分工，加强协作，认真组织做好2012年版目录实施工作,2.准确把握2012年版目录的适用范围,按照“保基本、强基层、建机制”的要求，优化了品种结构，增加了品种数量 分为化学药品和生物制品、中成药、中药饮片三个部分，其中化学药品和生物制品317种，中成药203种，共计520种。坚持中西药并重，注重与常见病、慢性病特别是重大疾病以及老年人、妇女和儿童用药相衔接。 适用于各级医疗卫生机构,3.推动各级医疗卫生机构全面配备
16、并优先使用基本药物,根据巩固完善基本药物制度的相关要求政府举办的基层医疗卫生机构按功能定位、服务区域、机构规模、服务人群、能力水平等坚持从目录中合理选择配备和使用基本药物实行零差率销售落实2013年全国卫生工作会议要求明确二三级医疗卫生机构基本药物使用金额比例二级医院使用量和销售额40-50%县级公立医院改革试点机构50%三级医院销售额的25-30%,4.认真做好新一轮基本药物集中采购工作,遵循质量优先、价格合理的原则落实招采合一、量价挂钩、双信封等制度细化工作方案，做好基本药物与非基本药物集中采购工作的衔接鼓励各地区探索基本药物价格合理、供应及时的有效实现方式和途径,5. 保障短缺药品和重大
17、疾病基本用药供应安全,建立健全短缺药品综合信息平台，及时反馈短缺药品信息配合做好短缺药品的定点生产、采购配送，逐步形成常态化短缺药品储备机制突出并确保儿童白血病、终末期肾病、肺癌等重大疾病基本用药供应安全和质量安全,6. 加强增补药品的规范管理工作,2013上半年增补药品的“回头看”工作-自查、抽查，进一步规范和加强增补药品管理 完善增补药品工作方案并报国家基本药物工作委员会办公室备案。,7.加强基本药物质量监管,加快信息化体系建设，对基本药物实行全品种覆盖监督检查、抽查和电子监管，强化不良反应监测工作，提高基本药物从生产到使用的全过程监管能力。督促生产企业严格按GMP标准生产、配送企业严格按
18、GSP规定配送。鼓励社会零售药店配备和销售基本药物，零售药店药学技术人员为患者提供咨询和指导，对处方的合理性进行审核,8.基本药物临床合理用药培训指导,推广基本药物临床应用指南和处方集发挥药学人员在处方审核或点评等临床药学服务工作中的作用。加强医疗卫生机构和医务人员用药行为的监管，促进临床首选、合理使用基本药物,关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见（国办【2013】14号文）,完善基本药物采购配送加强基本药物使用和监管完善稳定长效的多渠道补偿机制财政加强投入理顺价格体系深化编制、人事和收入分配改革提升基层服务能力稳定和优化乡村医生队伍加强基层医疗卫生服务监管,国家基本药物临床应用指南
19、,2009版,2012版,国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）,疾病导线,目的与意义,建立国家基本药物制度，保证群众基本用药，是深化医药卫生改革的重要举措基层医疗机构承担着城乡居民常见病、多发病的诊治任务，提高用药水平，防止药物滥用，保护城乡居民健康，提高生活质量发挥着重要任务国家基本药物处方集与临床用药指南是合理用药的指导性文件,用 途,用于指导具有相应资质的医师规范合理使用基本药物，有效诊治常见病、多发病、慢性病也可供其他医疗机构医务人员使用时参考,国家基本药物临床应用指南,规范临床药物治疗指导医务人员正确使用基本药物是促进合理用药必备技术条件与“国家基本药物处方集”和“基本药物
20、目录”保持一致，没有或不按照指南选择药品，基本药物也可能会被不合理使用,主要内容和使用说明,1、引用标准治疗指南的形式2、由卫生部合理用药专家分类整理，基本覆盖了目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见病、多发病3、介绍了在疾病诊断明确的前提下，具有处方权的医生如何使用基本药物，规范医生的用药行为,主要内容和使用说明,4、指南中各类疾病编写力求简明扼要、科学使用，每个病种内容包括四部分：概述、诊断要点、药物治疗、注意事项5、在临床工作中医生可结合病人具体情况，按照相关诊疗规定和指南制定个体化给药方案6、由于某些疾病的治疗在使用基本药物的同时，还需联合使用非基本药物，指南也介绍了这些非基本药物的
21、使用方法。,主要内容和使用说明,每个病种内容包括四部分概述、诊断要点、药物治疗、注意事项,每个病种内容包括四部分,一、概述 主要对疾病流行病学、病因、重要发病机制、病理等进行介绍，使基层医生及药师能对疾病整体情况有所认识二、诊断要点 主要介绍通过临床表现、实验室检查以及常用辅助检查(如超声检查），对疾病进行诊断的要点,每个病种内容包括四部分,三、药物治疗 是指南的重要部分，对基本药物的使用方法疗程等作了详细介绍，并针对部分儿童常见疾病增加了儿童用药的用法用量；对同种药物相同给药途径的不同品规、复方制剂有多种配比时，一般只列出常用品规或配比四、注意事项 对一些重要的实验室检查、非基本药物使用、非
22、药物治疗手段、药物不良反应等作了介绍，以指导基层医生全面了解疾病整体情况,消化道出血,概 述,1、上消化道出血指十二指肠悬韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆管、胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血常见病因：消化性溃疡、胃黏膜糜烂性病变、食管胃底静脉曲张、胃癌等,概 述,2、下消化道出血指十二指肠悬韧带以下的肠段出血，包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血习惯上不包括痔、肛裂引起的出血常见病因：结肠、直肠癌，肠道息肉，血管性病变，炎症性病变及憩室等,概述,消化道急性大量出血，临床表现为呕血、黑便、血便等。伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍隐形消化道出血，肉眼观察不到粪
23、便异常，仅有粪便潜血试验阳性结果或缺铁性贫血,诊断要点,呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现隐血试验呈强阳性血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降、血尿素氮水平升高等实验室证据下消化道出血一般为血便或暗红色大便，不伴呕吐。有些情况下，上消化道短时间内大量出血也可引起暗红色血便，应与下消化道出血相鉴别,鉴别诊断,1、呕血及黑便应与鼻出血、扁桃体切除、拔牙等咽下血液所致相区别2、与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致咯血相区别3、口服畜禽血液、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应与上消化道出血引起的黑便相区别,药物治疗,一般及对症支持治疗 活动性出血期间须禁食，给予足够的补液支持治疗
24、，出现以下情况时需紧急输血（1）改变体位时出现晕厥、血压下降和心率增快（2）失血性休克（3）血红蛋白低于70g/L或红细胞比容低于25%,药物治疗,抑酸治疗：消化性溃疡和急性胃黏膜病变引起的出血首选药物：奥美拉唑首剂80mg,静脉滴注，维持72小时其他药物：法莫替丁20mg，静脉滴注，一日2次，至不再出血为止，后改为口服；雷尼替丁50mg，静脉注射或滴注，一日2次，或6-8小时1次,药物治疗,上消化道出血的患者在活动性出血时，可紧急予去甲肾上腺素20-40mg加冰生理盐水100-250ml分次口服，局部收缩血管辅助止血治疗；口服凝血酶粉1000-2000u/次对于左半结肠出血的下消化道出血的患
25、者有时给予凝血酶保留灌肠会有效,注意事项,1、严重肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女禁用抑酸药物；8岁以下儿童禁用雷尼替丁2、消化道出血应作出病因诊断，对于出血停止的患者应尽早进行内窥镜检查明确病因，排除肿瘤，以免延误病情。3、对于急性大出血的患者应在保证生命体征平稳的情况下转至专科医院或三级医院进行诊治,注意事项,4、经内科治疗仍大量出血不止危机生命的，须进行手术治疗5、治疗上消化道出血时质子泵抑制剂要优于H2受体拮抗剂6、出血急性期应选择静脉给药，待出血停止后开始进食的患者如需继续口服抑酸药物治疗时，可首选奥美拉唑。,主 要 内 容,基本药物概述国家基本药物目录及临床应用指南基本药物临床合理应用
26、 (抗感染药物),1、合理用药原则,经济,安全,适当,有效,2018/7/14,78,合理用药依据,药品说明书中华人民共和国药典临床用药须知 (处方集、临床应用指南)临床诊疗指南,78,79,药品说明书的法律地位,药品说明书应当包含药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息，用以指导安全、合理使用药品。 药品说明书的具体格式、内容和书写要求由国家食品药品监督管理局制定并发布。,国家食品药品监督管理局药品说明书和标签管理规定,合理用药5个Right的原则 The Five Rights of Medication Safety,5“R”原则：Right Patient（正确的患者）Right
27、Drug（正确的药品）Right Dose（正确的剂量）Right Route（正确的给药途径）Right Time（正确的给药时间）,事件： 产妇的产后医嘱：头孢唑啉0.375g，po,tid家属探视时给予新生儿，导致新生儿腹泻，轻度脱水。,5R原则正确的患者,李晓惠; 伍春兰;医院护理风险管理案例分析 中华现代护理杂志 2008.12期,1.药袋未注明用药人姓名2.未交代清楚3.未及时督促用药,原因？,1.专用药盒（产妇专用，婴儿专）2.分开请领，护士监督产妇治疗用药3.叮嘱新生儿用药由护士喂服,措施？,5R原则正确的患者医师错误处方：将“阿糖腺苷”错处方为“阿糖胞苷”,经过：进修医生本应
28、为患儿使用抗病毒的静脉注射药物阿糖腺苷，结果却在操作电脑开方时，将药品选为阿糖胞苷（抗肿瘤类药物用于治疗白血病和淋巴瘤）。结果：10余名患儿出现皮疹、呕吐、白色脂肪粒、中性粒细胞减少。,5R原则正确的给药剂量,硝苯地平片10mg 10mg, tid,硝苯地平控释片30mg 30mg, qd,硝苯地平缓释片10mg 10mg, bid,缓控释片临床意义,缓释和控释制剂服药方式,缓控释片：,缓释和控释制剂不可随意掰开或研磨服用,提高用药依从性,沿划痕掰,3.适宜的剂量、用法、用药途径 适宜的用药途径：,5R原则正确的给药途径,甲强龙 强的松龙,长效胰岛素不可以静脉注射,如何理解TID、BIDq8h
29、、q12h 降脂药 QN 降压药晨服 降糖药餐前、餐中 解热镇痛药(阿司匹林等)餐后 激素早晨服用 青霉素类、头孢类一日多次给药 喹诺酮类、氨基糖苷类一日一次给药,5R正确的给药时间,2、国家基药抗感染药物,2018/7/14,88,内酰胺类,作用,细菌结构与抗菌药作用部位示意图,2018/7/14,89,胞浆膜,细胞浆,细胞壁,抑制细胞壁合成： 青霉素、头孢类、 杆菌肽、万古霉素,蛋白质,DNA,mRNA,转录酶,多聚核糖体,影响蛋白质合成氨基苷类（30s）四环素（30s）氯霉素（50s）大环内酯（50s）,影响RNA合成： 利福平,影响叶酸合成： 磺胺类,抑制DNA合成：喹诺酮类,影响胞浆
30、膜通透性：多粘菌素、制霉菌素、二性霉素B,作用机制,基药： -内酰胺类抗生素分类,内酰胺类抗生素,半合成青霉素,天然青霉素,青霉素类,耐酸青霉素,耐酶青霉素,广谱青霉素,抗铜绿假单孢菌青霉素,苄青霉素、苄星青霉素,头孢菌素类,一代头孢菌素,二代头孢菌素,三代头孢菌素,四代头孢菌素,新型内酰胺类,碳青酶烯类,内酰胺酶抑制剂,头霉素类,青霉素V,苯唑西林,氨苄西林、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸,哌拉西林,头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑啉,头孢呋辛,头孢曲松、头孢他定,头孢吡肟,亚胺培南、美洛培南,克拉维酸、舒巴坦,头孢美唑、头孢克肟,单环内酰胺类,氨曲南,2018/7/14,91,内酰胺类抗生素(-la
31、ctams),结构特点,内酰胺环不稳定结构,青霉素类,头孢菌素类,92,1976年首次提出抗菌药物可被分为2大类，即浓度依赖型和时间依赖型(长PAE、短PAE),(Shah PM, Dtsch Med Wochenschr 1976;101:325-8),PK(药动学)/PD(药效学)分类,93,时间依赖性抗菌药物,1.抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。 2.这类药物包括：-内酰胺类、大环内酯类。,94,浓度依赖性抗菌药物,药物抗菌活性随药物浓度增加而增加 这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类。,Cmax,95,PK(药动学)/PD(药效学)关系,药物进
32、入机体后出现两种效应： 机体对药物的作用药物代谢动力学(药动学,PK) 药物对机体的作用药物效应动力学(药效学,PD),PK/PD对临床的指导意义,氨基糖胺类： 浓度依赖性，日剂量不变，一日单次给药 浓度依赖，Cmax与临床疗效正相关 降低耐药率 降低耳肾毒性内酰胺类类： 时间依赖性，TMIC的时间大于给药间隔的50%,青霉素类PK/PD特点（时间依赖性）,2018/7/14,97,共性：脑膜炎时，可进入脑脊液,为时间依赖性抗生素，适于间歇给药，3-4次/日， 至少2-3次/日，重症q3-4h一次。,2018/7/14,98,青霉素(Penicillins)窄谱,青霉素G,苄青霉素药动学特点1
33、.被胃酸和消化酶破坏，不宜口服2.肌注，吸收迅速且完全，注射后0.51.0h达血药峰浓度,广泛的分布于全身各个部位(肝、胆、肾、肠道、精液等)3.房水、脑脊液含量低，但炎症时可达有效浓度4.全部原形肾排出5半衰期短：0.5小时,天然青霉素类,抗菌活性的基本母核,2018/7/14,99,半合成青霉素,以青霉素发酵液中的6氨基青霉烷酸为原料,1、耐酸青霉素：青霉素V2、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林3、广谱青霉素：阿莫西林4、青霉素与内酰胺酶抑制剂的复方制剂,为什么半合成？,解决青霉素不耐酸、不耐酶、不能口服，扩大抗菌谱,2018/7/14,100,苯唑西林（Oxacillin）耐酶青
34、霉素,特点：结构侧链有较大的取代基，保护内酰胺环免受内酰胺酶的破坏抗菌谱 有效对抗产内酰胺酶的金黄色 葡萄球菌。近年耐药菌株不断增加 (MRSA)临床应用特点 应用于产酶葡萄球菌所引起的感染 对链球菌有作用，大不及青霉素G(差10倍) 对G-菌无效,2018/7/14,101,氨苄西林、羟氨苄青霉素(阿莫西林) 广谱半合成青霉素,侧链引入极性基团，广谱,氨苄西林,羟氨苄青霉素,哌拉西林（氧哌嗪青霉素）,2018/7/14,102,临床应用特点1.广谱、不耐酸、不耐酶2.对青霉素敏感菌作用同青霉霉素3.对敏感G-菌氨苄西林4.对绿脓杆菌有强大抗菌作用,青霉素类不良反应与防范,1.过敏反应：偶见过
35、敏性休克。 2.青霉素大剂量静脉滴注或鞘内给药时，可 致青霉素脑病(反射亢进、幻觉、抽搐、昏睡)。ADR防范 1.询问过敏史，过敏史者禁用 2.注射给药及静脉滴注给药需皮试，阳性患者禁用 3.注射或静脉滴注后观察20min，无反应发生方可离开,2018/7/14,103,临床应用问题: 皮试,2018/7/14,104,青霉素类:注射剂用前皮试：500u/ml，皮试阳性禁用口服剂型：依据说明书青霉素类可均使用青霉素皮试液 注射区域储备抢救药品皮试液4以下保存1周，室温保存当日使用头孢菌素:依据说明书皮试: 500ug/ml用原药做皮试,停药3天后,需重新做皮试,2018/7/14,105,皮试
36、前应准备好必要的急救药物 过敏休克的抢救：分秒必争，就地抢救；立即皮下注射0.1%肾上腺素注射液0.51mg，必要时可重复注射一次或静脉、心内注射，输液（补充血容量）、给氧，滴注肾上腺皮质激素(氢化可的松:25100mg、地塞米松510mg)；呼吸窘迫：缓慢静注氨茶碱0.250.5，人工呼吸；抗组胺药，给氧，升压、保温等措施。,青霉素过敏性休克救治,2018/7/14,106,水,青霉素G,青霉噻唑蛋白,主要抗原决定簇,P,青霉素G稳定性与过敏反应,易发生过敏和交叉过敏反应,药物降解,低分子化合物,高分子化合物,肾上腺素的作用特点,心脏：兴奋1-受体，增强心肌收缩力，心率加快。提高心肌兴奋性；
37、兴奋2-受体，扩张冠脉，改善心肌供血。血压：大剂量，兴奋骨骼肌受体，血压升高。平滑肌：激动支气管平滑肌的2受体，降低毛细血管的通透性，抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，使支气管粘膜血管收缩，消除支气管粘膜水肿。,2018/7/14,107,（2）头孢菌素类,2018/7/14,108,代表药物及作用特点,2018/7/14,109,头孢菌素类,临床应用特点1.应用前询问过敏史 注射剂用前应用原药作皮试，皮试阴性后方可使用；口服药物用前询问过敏史，无过敏史者方可使用。2.青霉素休克过敏史的患者禁用3.时间依赖性抗生素4.半衰期较短，除头孢曲松,2018/7/14,110,抗原决定簇，交叉过敏反
38、应发生率较青霉素低，,头孢菌素类的不良反应,过敏反应 对本品过敏者禁用，发生过敏性休克时参照青霉素休克处理胃肠道反应和菌群失调 可引起恶心、呕吐、食欲不振等反应。本类药物对肠道菌群抑制作用强，可致菌群失调，引起二重感染，如假膜性肠炎、念珠菌感染等肝毒性 大剂量应用可导致氨基转移酶、碱性磷酸酶、血胆红素升高,头孢菌素类的不良反应,肾损害 本类药物大多数由肾排泄，偶可致血尿素氮、血肌酐值升高，少尿、蛋白尿等。与高效利尿剂、氨基糖苷类合用，肾损害显著增强凝血功能障碍 本类药物均抑制肠道菌群产生维生素K，阻碍凝血酶原的合成，具有潜在的致出血作用。与乙醇联合应用时，部分头孢菌素类药物可引起体内乙醛蓄积，
39、产生“双硫仑”样反应，,（3）大环内酯类抗生素,2018/7/14,113,大环内酯类抗生素,作用于细菌细胞核糖体50s亚基，阻碍细菌蛋白质的合成,大环内酯类抗生素,十四元大环内酯类：红霉素 克拉霉素 十六元大环内酯类：交沙霉素十五元衍生物： 阿奇霉素,2018/7/14,115,大环内酯类抗生素作用特点,抗菌谱 1.G+菌 2.非典型致病菌：支原体、衣原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺杆菌等,2018/7/14,116,乳糖酸红霉素的临床合理应用,PH导致药物降解：注射用乳糖酸红霉素稳定PH为6.5，葡萄糖PH为3.2-5.5，为保证药效，应于500ml葡萄糖中添加维生素C注射液（抗坏血酸钠1g）
40、或5碳酸氢钠注射液0.5ml，使PH升高到5以上，再加红霉素乳糖酸盐。,2018/7/14,117,乳糖酸红霉素在5%葡萄糖注射液中 的残存率（19）,2018/7/14,118,5%葡萄糖 初配 2h 4h 6h 24h PH PH 效价% PH 效价% PH 效价% PH 效价% PH 效价% 3 3.3 100 3.3 48.40 3.3 15.45 3.3 4.95 3.3 0 4 4.6 100 4.6 69.92 4.6 48.83 4.6 37.07 4.6 6.95 5 5.5 100 5.5 94.88 5.5 90.35 5.5 83.74 5.5 70.29 6 6.5
41、100 6.5 99.39 6.5 98.98 6.5 98.28 6.5 92.59 7 7.3 100 7.1 99.93 7.1 103.20 7.1 99.25 7.1 98.78 8 7.5 100 7.5 99.91 7.5 99.86 7.5 99.75 7.5 99.73,摘自：周维书 输液药物配伍化学1987年4月,乳糖酸红霉素的临床合理应用,乳糖酸红霉素直接溶于生理盐水中， 红霉素盐酸盐析出,2018/7/14,119,A ：加入注射用水溶解后的乳酸红霉素粉针B：加入未知溶媒不溶的乳酸红霉素粉针,2018/7/14,120,加注射用水澄清,加未知溶媒出现混浊,A,B,药物相
42、互作用,抑制茶碱的正常代谢，两者合用，可致茶碱血药浓度异常升高而至中毒，甚至死亡与氯霉素、林可霉素类药物互相拮抗可抑制阿司咪唑、特非拉定、西沙比利等药物代谢，诱发尖端扭转性心律失常,阿奇霉素,作用特点抗菌谱与红霉素相近，作用较强；对流感嗜血杆菌、淋球菌的作用比红霉素强4倍，对其他病原体(支原体、衣原体、螺旋体)也有很强的抗菌作用；对肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的；对G-菌抗菌活性比红霉素强；,2018/7/14,122,阿奇霉素,药动学特点生物利用度高；组织中浓度明显高于血中浓度(10100倍)；口服后50%以上的药物以原形经胆道排除；T1/2长，3548小时；在巨噬细胞和纤维母细胞内浓
43、度高，巨噬细胞将阿奇霉素转运至炎症部位。,2018/7/14,123,大环内酯类抗生素,不良反应1.胃肠反应：腹泻、恶心、呕吐2.肝毒性：肝代谢，引起胆汁淤积性肝炎3.耳毒性：大剂量使用可引起耳鸣及听觉减退，静脉给药时可发生，一般停药或减量后可恢复4.药物热、皮疹、荨麻疹等过敏反应,2018/7/14,124,（4）喹诺酮分类及作用特征,第一代 第二代 第三代 第四代 代表药 萘啶酸 吡哌酸 氧氟沙星 诺氟沙星 环丙沙星 莫西沙星 左氧氟沙星 抗菌谱 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌 （大肠、痢疾、克雷伯） （谱广） G(+)球菌 G(+)球菌 厌氧菌 厌氧菌 应用范围
44、尿路、肠道 各系统感染 各系统感染 各系统感染表示该作用较上一代增强 浓度依赖性抗菌药物,2018/7/14,125,喹诺酮主要用于G-菌，对G+菌作用较弱,喹诺酮类(fluoroquinolones) 共性,作用特点1.对多数G-菌作用强大2.对多数G+菌作用较弱3.对厌氧菌、分枝杆菌、军团菌及衣原体有良好效果4.对多重耐药菌有效5.具长PAE6.组织体液中浓度高7.浓度依赖性抗菌药物,2018/7/14,126,氟喹诺酮类(fluoroquinolones) 应用特点,适应症泌尿生殖系感染；呼吸道感染；腹腔、胆道、盆腔感染，需与甲硝唑合用；伤寒沙门菌；志贺菌属肠道感染。,2018/7/14,127,氟喹诺酮类已成为本类药物的主流,氟喹诺酮应用特点,口服吸收完全，生物利用度达8095%18岁以下未成年人、妊娠、哺乳禁用；含钙、镁、铝等金属离子药物影响其吸收；环丙沙星胆汁浓度远高于血浆浓度每100ml(0.2g)输注时间不得少于1h美国FDA警告，本类药物可能增加腱炎和腱断裂的风险,2018/7/14,128,喹诺酮类哺乳期妇女,2018/7/14,130,喹诺酮类肾功能不全剂量调整,140-年龄(岁)体重(kg),肌酐清除率(男性) =,0.818血清肌酐(mol/L),
