1、中外焦虑障碍防治指南解读,内容,焦虑障碍的患病率及疾病负担国外焦虑障碍防治指南的要点中国焦虑障碍防治指南的要点来士普治疗焦虑障碍循证依据及推荐用法,（Wang et al. 2005）,美国焦虑障碍的患病率(NCS-R*)18.1%,* National Comorbidity Survey Replication (NCS-R),焦虑障碍表现为慢性病程痊愈率低,惊恐障碍：5年随访，痊愈率34广泛焦虑：5年随访，痊愈率1835社交恐惧：25年后，痊愈率50特定恐惧：10-16年后，痊愈率50强迫障碍：54-61, 呈持续病程创伤后应激障碍：50病程2年,我国四省焦虑障碍月患病率5.63%（男=
2、4.06，女=7.25）,Michael Phillips, Lancet 2009, 373: 2041-2053.,内容,焦虑障碍的患病率及疾病负担国外焦虑障碍防治指南的要点中国焦虑障碍防治指南的要点来士普治疗焦虑障碍循证依据及推荐用法,全球重要的焦虑障碍防治指南,诊断和治疗原则,治疗推荐和证据综述,PD/GAD的治疗和干预原则,主要抗焦虑药的比较,加拿大焦虑障碍指南,1. 介绍；2. 诊断和治疗原则；3. PD；4. 特殊恐惧；5. SAD；6. OCD；7. GAD；8. PTSD；9. 特殊人群；10. 参考文献；11. 附录；12. 缩写、致谢。,诊断治疗原则-治疗,识别焦虑症状,
3、鉴别诊断,识别特殊焦虑障碍,共病躯体疾病,共病精神疾病,心理治疗首先进行系统评估；如果效果不好，适当进行个体化调整,药物治疗根据诊断进行相应的治疗选择；如果急性期功能损害较严重，可考虑短期使用苯二氮卓类药物；,药物治疗,第1步：一线药物足量足疗程治疗第2步：如果无效，换到另一个一线药物；如果仅部分疗效，可以加一个增效药物。第3步：考虑转诊到专科医生处就诊，或者考虑联合治疗或者换到一个二线或三线药物治疗,可能的联合治疗 药物治疗+心理治疗； SSRI或SNRI+苯二氮卓类药物(短期) SSRI或SNRI+抗惊厥药或非典型抗精神病药 其他增效治疗,禁忌的联合治疗 SSRI或SNRI或TCA+MAO
4、Is； 丁螺环酮+MAOIs,随访 急性期8-12周 如果有效，至少维持12-24个月,影响药物疗效的其它因素,提示：根据患者情况，选择治疗药物需兼顾多方面因素，如：疗效、安全性、药物相互作用、使用方便等,APA焦虑障碍治疗指南,临床处理,确立治疗联盟进行精神评估确定个体化治疗策略评价患者的安全性评估功能损害的程度为患者及家属提供健康教育协调患者在其它医生处的治疗增加治疗依从性尽早识别复发征兆,制定治疗计划,选择治疗场所选择治疗方式，一线治疗：证据最多和最可靠的是SSRIsSSRIs、TCAs、苯二氮卓类药物（I）CBT（I）评估疗效判断是否需要改变或继续治疗一线治疗无效时，其它治疗方法加用或
5、换用另一种一线治疗（I）以苯二氮卓类药作为抗抑郁药增效剂（II）,1、摘要2、PD和GAD：背景3、指南的形成方法（Guideline development methods）4、诊断和做决策5、介绍推荐治疗干预方法的证据介绍6、PD的治疗推荐7、PD的治疗干预8、GAD的治疗推荐9、GAD的干预10、其它相关证据11、审计标准和质量保证12、研究问题13、参考文献14、附录,NICE焦虑障碍指南-成人惊恐障碍（伴或不办广场恐怖）和广泛性焦虑National Institute for Health and Clinical Excellence,PD/GAD治疗推荐,识别和诊断PD, GAD
6、,初级保健诊所治疗,定期评估并适当调整,定期评估，按需转诊专科医生,在专科医生处接受治疗,监测,个体化治疗心理治疗药物治疗首选SSRIs，如果无效考虑米帕明或氯米帕明治疗PD，长期预后不佳，不推荐BDZ类治疗GAD，BDZ 不超过2-4周自助治疗,药物治疗考虑减少用药初期不良反应，小剂量起始，逐渐加到治疗剂量有些患者需要加到治疗范围的高限大部分患者需要长期治疗如果患者急性期治疗有效，需要巩固至少6个月，再酌情考虑是否需要减量一种抗抑郁药治疗12周无效，可换用其它治疗药物或治疗选择避免漏服药所致的戒断反应缓慢减药和停药,世界生物精神病学会联合会 (WFSBP )焦虑障碍指南,30位国际专家510
7、项随机研究130项开放性研究,各种抗焦虑药的优缺点,提示：对比各种推荐药物的优劣势，当前抗焦虑治疗需要有效、安全，特别是起效快的药物,推荐治疗焦虑的药物,推荐治疗焦虑的药物,推荐治疗焦虑的药物,推荐治疗焦虑的药物,国外焦虑障碍治疗指南总揽,C. Lindsay et al. The American J. of Managed Care 2005;11:S344-353.,ICGDA: International Consensus Group on Depression and AnxietyAACAP: American Academy of Child and Adolescent Ps
8、ychiatry,内容,焦虑障碍的患病率及疾病负担国外焦虑障碍防治指南的要点中国焦虑障碍防治指南的要点来士普治疗焦虑障碍循证依据及推荐用法,治疗目标,提高临床治愈率，临床症状完全消失，社会功能恢复加强长期随访，减少焦虑障碍复发率改善预后，减少社会功能缺损,抗焦虑药物苯二氮类药物 5-HT1A受体部分激动剂 有抗焦虑作用的药物选择性5HT再摄取抑制剂(SSRIs) 5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)去甲肾上腺素及特异性5HT能抗抑郁药(NaSSA)三环类和杂环类药(TCAs)单胺氧化酶抑制剂(MAOIs) 可逆性单胺氧化酶A抑制剂(RIMAs),药物治疗,PD治疗规范化程序,GAD
9、治疗的规范化程序,SAD治疗的规范化程序,强调个体化治疗药物治疗需足量足疗程，注重急性期后的长期巩固治疗关注药物的不良反应各国指南的制定均以循证医学为依托，其中证据最多最可靠的是SSRIs，患者需要起效更快的抗焦虑药物艾司西酞普兰在各个指南中均占有非常重要的治疗地位,中外焦虑障碍治疗指南的共同发现,内容,焦虑障碍的患病率及疾病负担国外焦虑障碍防治指南的要点中国焦虑障碍防治指南的要点来士普治疗焦虑障碍循证依据及推荐用法,常用抗抑郁药物全球适应症,抑郁障碍 中国/美国/欧洲,惊恐障碍 中国欧洲/亚洲/南美/澳洲/非洲,欧洲/亚洲/南美/澳洲/非洲,广泛性焦虑障碍北美/欧洲/亚洲/南美澳洲/非洲,来
10、士普适应症（全球）,中国北美/欧洲/亚洲/南美/澳洲/非洲,强迫症欧洲/亚洲/南美/澳洲/非洲,社交焦虑障碍,抑郁障碍,艾司西酞普兰强效抗焦虑,艾司西酞普兰治疗抑郁伴发焦虑1周快速改善抑郁伴发焦虑症状强效改善焦虑症状，更高完全缓解率艾司西酞普兰有效治疗PD，GAD，SAD，OCD,艾司西酞普兰1周即显著改善内心紧张,精神性焦虑,艾司西酞普兰组MADRS量表内心紧张项（条目3）减分：在第1周即显著高于对照组（P0.01)，且一直保持到治疗终点,Bandelow B. et al. Depression and Anxiety 24: 53-61 (2007),艾司西酞普兰组HAMD量表精神焦虑项
11、减分：在第1周即显著高于对照组（P0.01),且一直保持到治疗终点,Boulenger et al. Curr Med Res Opin 2006; 22 (7): 13311341,*p0.01Baseline HAM-A total score: Escitalopram = 23.5; Paroxetine = 23.5,汉密尔顿焦虑量表（HAM-A）总分的改变,治疗伴发焦虑的抑郁障碍：艾司西酞普兰比帕罗西汀更有效改善焦虑症状,艾司西酞普兰改善抑郁核心症状/焦虑症状优于帕罗西汀,以MADRS5分，或者MADRS5且HAMA4定义为完全缓解率，同样可以看出艾司西酞普兰组，完全缓解率不受基线
12、焦虑程度影响帕罗西汀组，完全缓解率随基线焦虑程度的增加而降低,*p0.05; *p0.01; *p0.001 (Fishers Exact test); LOCF,艾司西酞普兰不受基线严重程度影响保持高完全缓解率(MADRS5),Boulenger et al. Curr Med Res Opin 2010; 26 (3): 605614,MADRS5,MADRS5且HAMA4,艾司西酞普兰显著改善惊恐障碍,*,*p 0.05 vs 安慰剂*p 0.01 vs 安慰剂,基线P&A得分: 安慰剂 25.0, 西酞普兰24.6, 艾司西酞普兰 25.0结果基于意向治疗(ITT)人群平均终末剂量 E
13、SC 10.8mg平均终末剂量 CIT 21.3mg,*,*,*,*,*,艾司西酞普兰 (N=125),西酞普兰 (N=112),安慰剂 (N=114),Stahl et al. J Clin Psychiatry 2003; 64: 13221327,治疗周数,P&A总分较基线时平均变化,艾司西酞普兰显著降低惊恐发作频率,Stahl et al. J Clin Psychiatry 2003; 64: 13221327,PBO(N=114),ESC(N=125),CIT(N=112),基线 发作次数/周: 安慰剂5.1, 艾司西酞普兰5.0, 西酞普兰4.9 基于ITT人群, LOCF数据*
14、p 0.05 vs 安慰剂,*,（log 转化）惊恐发作频率较基线变化,艾司西酞普兰显著降低预期性焦虑发生率,Stahl et al. J Clin Psychiatry 2003; 64: 13221327,PBO(N=114),ESC(N=125),CIT(N=112),*,基线预期焦虑比例: 安慰剂42.4, 艾司西酞普兰45.7, 西酞普兰44.7*p 0.05 vs 安慰剂,比例（%）预 期 焦 虑,艾司西酞普兰10mg和帕罗西汀20mg治疗GAD（HAMA）,-20,-16,-12,-8,-4,0,LOCF,2,4,6,8,10,12,治疗周数 (OC),HAMA总分的平均变化,0
15、,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,#,*p0.001 vs 安慰剂,*p0.05 vs 安慰剂,*p0.01 vs 安慰剂,#p0.05 vs 帕罗西汀,Baldwin et al., Br J Psychiatry 2006; 189: 264272,ANCOVA, ITT,艾司西酞普兰（10和20mg）治疗GAD（12周）有效并且耐受性良好10mg艾司西酞普兰的疗效明显优于20mg帕罗西汀（LOCF）帕罗西汀，而不是艾司西酞普兰，和安慰剂相比有明显的停药反应,艾司西酞普兰对SAD的疗效显著优于安慰剂,Lader et al. Depression and Anx
16、iety 2004; 19: 241248,LOCF,*p 0.05 vs 安慰剂 *p 0.01 vs 安慰剂*p 0.001 vs 安慰剂,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,艾司西酞普兰和帕罗西汀治疗SAD,Lader et al. Depression and Anxiety 2004; 19: 241248,艾司西酞普兰治疗OCD Y-BOCS,Stein et al. Curr Med Res Opin 2007; 23: 701711,Y-BOCS总分较基线调整平均数变化,治疗周数,图3：主要疗效指标
17、，显示Y-BOCS总分自基线至24周调整平均数变化（ITT，LOCF，AVCOVA）。预先规定主要疗效终点是第12周。*p0.05； *pp0.01；不同药物 vs 安慰剂,艾司西酞普兰治疗OCD有效率(与基线相比Y-BOCS减分25%）,Stein et al. Curr Med Res Opin 2007; 23: 701711,48,国际最新抑郁焦虑指南显示艾司西酞普兰安全性高于帕罗西汀,总结,焦虑障碍发病率高，致残率高的慢性疾病回顾全球重要的焦虑防治指南，均强调个体化治疗，长期巩固治疗，指南的制定以循证医学做依托，其中证据最多最可靠的是SSRIs类药物各国指南均推荐，艾司西酞普兰是重要焦虑障碍治疗药物已经证实艾司西酞普兰治疗抑郁伴焦虑和焦虑障碍第1周即快速改善抑郁伴发焦虑症状改善焦虑症状的疗效优于帕罗西汀，更高完全缓解率对于焦虑障碍有较好的疗效艾司西酞普兰是抑郁伴发焦虑患者理想用药,
