1、1,CRRT的局部枸橼酸抗凝,广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科,体外循环凝血,最易发生凝血部位,CRRT通过血液的体外循环实现对水和溶质的清除，在整个体外循环管路中，滤器是由中空纤维组成，中空纤维官腔小，极易阻塞而造成过滤器凝血,CRRT时必须进行抗凝治疗！,抗凝原则：使用最小剂量的抗凝剂保证CRRT得以正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。,4,目的：延长CRRT的治疗时间增加CRRT治疗剂量减少凝血及所致的血液丢失简化护理，降低护理工作量降低治疗成本,5,抗凝不充分，凝血风险大,抗凝越充分，出血风险越大,抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长；不影响或改善血滤器膜的
2、生物相容性；抗血栓作用强而抗凝作用弱；药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； 监测方法简单、方便，最适合床边进行；过量时有拮抗剂；长期使用无严重不良反应。,理想的抗凝剂应具有的特点,普通肝素抗凝肝素-鱼精蛋白抗凝低分子肝素抗凝局部枸橼酸抗凝其他药物：如前列腺素-PGI2,PGE1，肝素类似物-达那肝素 ，凝血酶抑制剂(重组水蛭素r-Hirudin ,阿加曲班Argatroban，比伐卢定Bivalirudin ),CRRT常用的抗凝方法,7,肝素抗凝时的滤器中空纤维,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,枸橼酸与肝素相比滤器寿命,Kutsogiannis DJ, G
3、ibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367,凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接受全身抗凝的患者行RRT：5.3.2.1: 间断RRT，推荐用普通肝素或者低分子肝素，而不是其它抗凝剂. 1C5.3.2.2: CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗凝，而不是肝素. 2B5.3.2.3: 有枸橼酸禁
4、忌症的CRRT，建议用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝剂. 2C,Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI,Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI,有出血风险存在患者：5.3.3.1: 无枸橼酸禁忌症的病人，建议 CRRT时使用局部枸橼酸抗凝, 而不能不用抗凝剂。2C5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT 时避免 局部肝素化。 2C,22,23,24,钙在血浆的分布:,总钙 2.2 - 2.6 mmol/L,离子钙 (50%) 1.1 - 1.
5、3 mmol/L,蛋白结合钙 (40%) 0.95 - 1.2 mmol/L,结合钙 (10%)(钙盐、磷酸钙) 0.05 mmol/L,参与凝血,体外循环浓度与凝血功能的关系,Ca+ mmol/L,0.1 0.33 0.4 0.56 1.0,James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586,枸橼酸又称为柠檬酸，是人体内的一种生理性物质。正常情况下血清中枸橼酸含量约为0.1mmol/L。枸橼酸能与钙、镁等离子发生络合反应，形成稳定的枸橼酸钙、枸橼酸镁。将枸橼酸加入血液，枸橼酸可迅速络合血液中离子钙，致使血液中钙离子
6、浓度降低，出现凝血功能障碍。只要再加入足量的离子钙，凝血功能则能立即恢复正常。,枸橼酸抗凝的原理,26,在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血过程，但当血液回输至体内前，通过补充足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至于影响体内凝血功能。,枸橼酸抗凝的原理,27,28,Ca2+ 0.25-0.45mmol/L,枸橼酸,枸橼酸血药浓度：3.0-5.0mmol/L,Na3citrate,1 mmol枸橼酸三钠 3mmol的Na+ + 3 mmol HCO3-,citrate acidCa2+络合物,Ca2+,线粒体内,CO2+H2O
7、,枸橼酸溶液输注的途径,橼酸溶液独立输入，通过一个额外的输液泵以三通接于CRRT管路的动脉端，或直接连接于滤器前原肝素接头处。作为前稀释置换液的碱基成分输入。,Calcium is infusedthrough a separatecentral line to replaceCa2+ lost in ultrafiltrate,滤器前,滤器后,枸橼酸局部抗凝示意图,32,枸橼酸局部抗凝方案,血滤机常规预冲 肝素盐水根据患者病情选择适当的治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF SLED,枸橼酸局部抗凝方案,可选择前稀释或者后稀释的方式,R,heater,枸橼酸,V,V,PV,PA,UF,
8、BLD,SAD,葡萄糖酸钙,枸橼酸局部抗凝方案,R,heater,枸橼酸,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,置换液中不含钙,35,枸橼酸局部抗凝方案,需设定什么参数？,枸橼酸钠的泵入速度钙剂的泵入速度,怎么设定参数？,枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定,36,血泵 : 4枸橼酸钠 : 5%氯化钙(10%葡萄糖酸钙) 1 (ml/min) : 1.2(ml/h) : 0.08（0.12）(ml/h),枸橼酸和钙剂的初始泵速可根据血泵速度按此比例进行设定，此时枸橼酸在滤器前的浓度约为3mmol/L，能使管路中的离子钙(iCa)降至0.250.45mmol/L,枸橼酸钠抗凝CRRT参
9、数的设定,37,血泵 : 4枸橼酸钠 : 5%氯化钙(10%葡萄糖酸钙) 120-180 (ml/分钟) : 144-216(ml/小时) : 9.6-14.4(14.4-21.6)(ml/小时),CRRT血泵流速一般为120-180（ml/分钟）,枸橼酸钠的输入速度为0.144-0.216L/hX136mmol/L=19.58-29.37mmol/h,枸橼酸局部抗凝的监测及调整,38,枸橼酸抗凝的监测时间点,39,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2Q 6 8 h,枸橼酸局部抗凝的监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼酸钙,动脉标
10、本外周静脉或动脉游离钙1.00 1.20 mmol/L,静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.25 0.45 mmol/L,体外ACT较基础值延长40左右。,41,枸橼酸局部抗凝:剂量调整,根据滤器后血离子钙浓度调整4%枸橼酸钠的泵入速度，使滤器离子钙浓度维持在0.25-0.45 mmol/L,枸橼酸局部抗凝:钙剂调整,根据体内外周静脉或动脉血游离钙浓度调整钙剂的泵入速度，维持在1.00 1.20 mmol/L,血清枸橼酸根浓度正常值为0.07-0.14mmol/L ,使用枸橼酸钠抗凝时安全浓度为0.5-0.8mmol/L，一旦出现中毒，浓度显著高。 最直接的方法是测定血清枸橼酸根浓度，但目前临床上
11、尚不能直接实时测定枸橼酸浓度。,还需要监测什么？,44,枸橼酸浓度？,除了每4-6h监测患者体内 iCa 水平外，还应随访血 PH、HCO3-、阴离子间隙、总钙水平、乳酸等指标综合判断患者是否存在枸橼酸蓄积,还需要监测什么？,T/I Ca2+比率增加,46,Na3citrate,citrate acidCa+络合物,Ca+,络合钙增加非离子钙增加总钙增加,Ca+减少,酸中毒阴离子间隙增加,是指血清中总钙与离子钙的比值T/I Ca2+比率能够反映机体对枸橼酸的清除能力若两者比率增高，枸橼酸的清除减慢总钙/iCa 比值2.5可视为枸橼酸蓄积的阈值,T/I Ca2+比率,47,Diazj et al
12、 .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.,枸橼酸过量处理,减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入；加快透析液流速，增加弥散；改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷,49,若患者血HCO3-增加10mmol/L需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接进入患者体内降低枸橼酸泵速25% 2-4小时后测定HCO3-若测定结果仍不正常 再次降低枸橼酸泵速25%,枸橼酸局部抗凝的调整,50,若患者血Na+上升10mmol/L或155mmol/L需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接进入患者体内降低枸橼酸泵速25% 2-4小时后测定血Na+若测定结果仍不正常 输注
13、5%GS,枸橼酸局部抗凝的调整,51,每次更换配套、管路或输液部位后1-2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼酸泵（防止枸橼酸进入患者体内），必须关闭钙泵（防止过量钙进入患者体内）若因病情需要停止血滤（如诊断、更换导管、手术、凝血或更换管路），应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及钙泵,枸橼酸局部抗凝的注意事项,52,枸橼酸抗凝对PT/APTT并无影响，可使ACT明显延长；1分子枸橼酸三钠可转化为3分子的碳酸氢根和3分子钠离子，配置置换液时应注意枸橼酸三钠的影响。,枸橼酸局部抗凝的注意事项,53,若滤器后游离钙浓度始终不能控制在0.25-0.45mmol/L，可通过降低血
14、流量（-10ml/min为单位）或增加枸橼酸用量（+10ml/min）进行调整，但不能一味调整枸橼酸含量（最好240ml/h），可以减少血流量以达到抗凝效果 （100ml-150ml/min），但会影响CRRT 疗效。,枸橼酸局部抗凝的注意事项,枸橼酸抗凝的并发症,54,代谢性碱中毒（Metabolic alkalosis）代谢性酸中毒（ Metabolic acidosis）高钠血症（Hypernatremia）低钙血症（Ionized hypocalcemia）高钙血症（Total hypercalcemia）低镁血症（hypomagnesemia）,以上情况都可通过调整枸橼酸、钙剂泵速及置换液配方予以纠正。,56,1.CRRT推荐体外局部枸橼酸抗凝，尤其是高出血风险患者；2. 滤器后血游离钙反应抗凝有效性，外周血游离钙反应安全性；3.行局部枸橼酸期间，应维持滤器后离子钙浓度0.25-0.45mmol/L，患者体内离子钙浓度1.0-1.2mmol/L；严格监测体内及滤器后离子钙浓度，并随访血 PH、HCO3-、阴离子间隙、总钙水平、乳酸等指标，并及时调节枸橼酸与钙剂输入速度。,小 结,Thank You !,
