1、急性啶虫脒中毒2例报告,急诊科 吴成放,病例1：,患者刘某，男，27岁，于2016年11月05日晨06:00左右与家人争吵后自服“啶虫脒”农药约50ml，其后出现恶心、呕吐数次，为白色泡沫样液体，未见呕血及咖啡样液体，无腹痛、腹胀，无咳嗽，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，家属于07:20送至来安县第二人民医院就诊，给予12000ml清水洗胃，“阿托品2mg”分2次静推，“地塞米松10mg”静推，“呋塞米针20mg”静推等抢救措施，家属为求进一步诊治，于08:43至我院急诊就诊。,入科情况：,患者诉恶心、呕吐，烦躁不安，余无明显不适主诉。查体：BP 110/60mmHg，SaO2 100%，神清，精神
2、萎，腋下及胸前皮肤干燥，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射存在。呼吸促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛。,实验室检查：,心电图：窦性心动过速。血常规：白细胞15109/l，中性粒细胞比值56%。急诊生化：钾3.2mmol/l，肌酸激酶 193 U/L，肌酸激酶同工酶 29U/L，随机血糖11.8mmol/l；余肝肾功能正常；肌钙蛋白T：0.014ng/ml；高铁血红蛋白：3%；胆碱酯酶：45u（干化学法，正常为30-80单位）。血气分析：PH 7.38，PO2 153.7mmHg，PCO2 27.1mmHg（Fi
3、o2 29%）。,急诊处理：,“泮托拉唑80mg”静滴抑酸护胃。“甲氧氯普安针10mg”肌注对症止吐。9时30分左右查看患者瞳孔较前缩小（约3.5mm，对光反射存在），遂予“盐酸戊乙奎醚注射液2mg”肌注抗胆碱治疗，并拟“农药中毒”收入院。,入院后病情：,患者于10：13出现意识丧失、四肢抽搐。查体：神志不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，光反射弱，两肺呼吸音粗，无啰音，心率70次/分，律不齐。约1分钟后患者四肢抽搐自行缓解，但神志仍昏迷，并出现指脉氧及血压进行性下降，指脉氧最低至62%，血压至56/36mmHg，心电图示室性心律。,抢救措施：,予开通2组静脉通道，面罩吸氧，“阿托品2mg”
4、静推，“解磷定1.0”静滴，“多巴胺”静滴升压及“多巴胺180mg”泵入维持治疗，同时联系ICU医师行深静脉置管术。患者于10：32自主呼吸及心跳停止，再次予“肾上腺素2mg”静推，“阿托品2mg”静推，简易气囊辅助通气，胸外心脏按压，联系麻醉科行气管插管。患者神志仍昏迷，无自主呼吸及心跳，予“尼克刹米1.125”静推，“碳酸氢钠250ml”静滴，并予“肾上腺素15mg”分次静推，“阿托品6mg”分次静推，持续心肺复苏术，至11：30患者仍未恢复自主呼吸、心跳，心电图呈一直线，临床死亡。,病例2：,患者吴某，女，53岁，于2016年11月05日11时许自服“啶虫脒”农药约50ml，其后出现恶心
5、、呕吐数次，为白色粘液样液体，未见呕血及咖啡样液体，无腹痛、腹胀，无咳嗽，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，家属于12时左右送至来安县第二人民医院就诊，给予12000ml清水洗胃，“阿托品1mg” 静推，“地塞米松10mg”静推，“泮托拉唑80mg”静滴等抢救措施，家属为求进一步诊治，于13:15至我院急诊就诊。,入科情况：,患者仍有恶心、呕吐，呕吐物为大量白色乳油样液体，可闻及刺鼻农药味。患者烦躁不安，抗拒检查及治疗。查体：BP 70/43mmHg，SaO2 85%，神清，精神萎，腋下及胸前皮肤潮湿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。呼吸促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率126次/
6、分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛。,实验室检查：,心电图：室上性心动过速，广泛导联ST段压低。血常规：白细胞14.2109/l，中性粒细胞比值62.3%。急诊生化：钾2.6mmol/l，肌酸激酶 153 U/L，肌酸激酶同工酶 62U/L，随机血糖16.7mmol/l；余肝肾功能正常；肌钙蛋白T：0.025ng/ml；凝血功能：未见异常。胆碱酯酶：6280U/L（酶法，正常为4000-14000U/L）。,急诊处理：,吸氧，再次清水洗胃10000ml（洗胃期间患者躁动不安，无法配合治疗，予”地西泮 5mg iv st”镇静治疗）。“盐酸戊乙奎醚注射液2mg”肌注抗
7、胆碱治疗。胆碱酯酶重活化剂“碘解磷定 1.0g”静滴。请ICU会诊，建议行CRRT。,14：20 患者突发意识丧失，呼之不应，指脉氧进行性下降，测血压70/40mmHg，SaO2 60%，双侧瞳孔散大，对光反射消失。急予气管插管，呼吸机辅助通气。14：42 心电图示一直线，予“多巴胺 100mg”静滴升压。予“肾上腺素3mg”分次静推，“阿托品5mg”分次静推，并持续心肺复苏术。15：09 心电图示室扑，予150J电除颤后转为室性逸搏，自主呼吸恢复，SaO2 70%。15：00-16：00 患者仍反复出现室扑、室颤，家属放弃抢救。,问题讨论：,1.两名患者均在服药后短时间内死亡，可能存在的死亡原因有哪些？2.对于此类患者，护理处置、用药、转运时机等有哪些需要完善之处？,
