1、四川省医学科学院四川省人民医院妇产科 闵丽华,妇产科急重症患者护理,2010年世界卫生组织,重要事实每天，约有1000名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防疾病。每年有将近400万新生儿死于生后28天以内所有孕产妇死亡有99发生在发展中国家。80%的孕产妇死亡是可以预防和治疗的,在农村地区及贫困和教育程度较低的群体中，产妇死亡率较高。 少女面临的妊娠并发症和妊娠死亡风险比年长妇女大。 在分娩前后和分娩期间，熟练的护理可挽救妇女和新生儿的生命。 1990年至2008年，世界各地的孕产妇死亡率下降了三分之一。,2011年我国卫生事业发展统计公报,据妇幼卫生监测：2011年，孕产妇死亡率为26.1/10
2、万 城市25.2/10万 农村26.5/10万,发达国家则为每14/10万,死因分析,城市：孕产妇主要死因构成:产科出血占19.7%、羊水栓塞占14.5%、妊娠期高血压疾病占7.9%、合并心脏病占7.9% 农村：孕产妇主要死因构成：产科出血占31.3%、羊水栓塞占10.5%、妊娠期高血压疾病占12.1%、合并心脏病占10.9%,妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病,概述 是妊娠期特有的疾病，是妊娠与血压升高并存的一组疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期和子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。其中妊娠期高血压、子痫前期和子痫以往统称为妊娠高血压综合症简称妊高征。发病率5%-12% 。,妊
3、娠期高血压疾病,1.病因学说（至今病因不明）（1）子宫螺旋小动脉重铸不足；（2）炎症免疫过度激活；（3）血管内皮细胞受损；（4）遗传因素；（5）营养缺乏；（6）胰岛素抵抗。,妊娠期高血压疾病,2.高危因素 寒冷季节或气温变化过大时；精神过度紧张或受刺激使中枢神经功能紊乱；孕妇年龄40岁（八版）子宫张力过高（如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿及葡萄胎等）；妊娠期高血压病史及家族有高血压史；体形矮胖；营养不良（如贫血、低蛋白血症者）等。,专家共识：睡眠呼吸暂停综合征反流性胃炎糖尿病,妊娠期高血压疾病,（二）病理生理变化 最主要的病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。全身各系统各脏器灌流减少，
4、对母儿造成危害。 由于小血管痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏，表现为血压升高、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。,分类及临床表现,临床表现 三大症状1.高血压,血压的测量：测前被测者至少安静休息5分钟。取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。通常测右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平。,妊娠期高血压定义：同一手臂至少2次测量的收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压。,2.蛋白尿 在妊娠期出现蛋白尿，尿蛋白
5、0.3g/24h或随机尿蛋白3g/L或尿蛋白定性（+）定义为蛋白尿。,临床表现,3.水肿 最初表现体重异常增加，每周增重超过0.5 kg，无明显水肿。积液过多导致可见水肿。,水肿诊断标准：水肿由踝部开始，（）指踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退；（）指水肿延及大腿；（）指水肿延及外阴和腹部；（）指全身水肿或伴腹水。,临床表现,妊娠期高血压疾病（诊断）,临床表现主诉： 头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。,5.子痫发作典型表现 子痫分产前子痫、产时子痫、产后子痫，以产前子痫多见。抽搐发展迅速，先出现眼球固定、瞳孔散大、头扭向一侧、牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始抽动，数秒后双臂屈曲、双手
6、紧握、肌肉强直，继之全身及四肢强烈抽动，持续约12min。抽搐时面色青紫、意识丧失，无呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢复，重者可陷入昏迷。,妊娠期高血压疾病（诊断）,辅助检查1.血液检查 查血常规、血黏度、血细胞比容，了解有无血液浓缩；查血清电解质、二氧化碳结合 力，判断有无电解质紊乱或酸中毒；查凝血功能。2.肝肾功能检查 测血清转氨酶、肌酐、尿素氮、尿酸等，了解有无肝肾功能损害。3.尿液检查：查尿常规、尿比重、尿蛋白等，如尿蛋白定性+或定量2.0g/24h表明病情严重。注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。,妊娠期高血压疾病（诊断）,4.眼底检查：可作为评估全身小血管痉挛程度的窗口正常眼底
7、动静脉管径比例为23，若变为12，甚至14时，表明眼底小血管痉挛，可出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜剥离而导致一过性失明。5.心电图：心肌损害，传导异常，血钾情况6.其他检查：脑电图，超声心动图，CT或MRI检查。,治疗目的： 控制病情 延长孕周 确保母儿安全,治疗基本原则： 休息、镇静、解痉、有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。根据病情轻重分类，进行个体化治疗。,处理要点 1.妊娠期高血压 可门诊治疗。保证休息，调节饮食，增加产前检查次数，密切监测母儿状态，必要时给予镇静剂如安定，酌情降压治疗，防止病情发展。,2.子痫前期 应住院治疗。 治疗原则为镇静、解痉、有指征地降
8、压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。,3.子痫 应住院治疗。 控制抽搐，病情稳定后终止妊娠,一般治疗地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入。3.镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服安定2.55mg。,解痉,首选硫酸镁,硫酸镁是子痫治疗的一线药物;也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药; 硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于安定、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果
9、不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类（如安定）用于子痫的预防或治疗。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。,用法： （1）控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.55g，溶于10%GS 20ml静推(1520分钟)，或者5%GS 100ml快速静滴，继而12g/小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24小时硫酸镁总量2530g 。 (2) 预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴612小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变
10、化，决定是否继续用药。,使用硫酸镁的注意事项 硫酸镁使用不当易引起中毒首先表现为膝反射消失继之可出现全身肌张力减退及呼吸抑制严重者心跳骤停,因此用药过程中应注意,用药前备好钙剂作为解毒剂，如10%葡萄糖酸钙。注意静脉给药速度：首次剂量25%硫酸镁20ml稀释于25%葡萄糖250ml中，快速静脉滴入，继以25%硫酸镁60ml加入10%葡萄糖500ml静脉点滴，滴速以12g/h为宜。,用药前及用药过程中应监测以下指标：膝腱反射必须存在；呼吸不少于16次/分钟；尿量17ml/小时或400ml/24小时。 发现中毒症状应立即停药，并按医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml解毒。,硫酸镁毒副作用,2013
11、.5.30FDA(美国药品管理机构)发布信息，确认了18例宫内硫酸镁暴露相关新生儿骨骼疾病的报告。FDA已要求说明书中添加妊娠期连续应用该药预防早产超过7天可引起胎儿低血钙和骨骼改变的警示内容。已将硫酸镁注射液妊娠用药等级由A级调整为D级。仍继续批准用于预防子痫前期及子痫发作。临床应用时需严格控制用药时间不可长期反复应用。,硫酸镁,建议：28-34 周使用 - 48 小时左右28 周前使用大约 3-4 天(使用时间延长, 增加其副作用; 使用48h后体内受体结合饱合, 继续使用无效),镇静,对重度妊高征患者可以适当使用镇静剂，预防和控制子痫的发生。 1. 地西泮(安定)：口服2.55.0mg，
12、23次/天，或者睡前服用，可缓解患者的精神紧张、失眠等症状，保证患者获得足够的休息。地西泮10mg肌注或者静脉注射(2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg.,2. 苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次，3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。,3. 冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和异丙嗪（50mg）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/31/2量肌注，或以半量加入5葡萄糖溶液250ml，静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而
13、且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。,治疗,降压收缩压160mmHg和(或)舒张压110mmHg的高血压孕妇应降压治疗；收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155 mmHg ，舒张压应控制在80-105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139 mmHg ，舒张压应控制在80-89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。,在治疗妊高征时要牢记一个数据：患妊高征时母亲与胎儿的死亡率之比1100，因此
14、治疗要适度，不能一味将血压降得很低，否则会很容易导致胎儿死亡。,治疗,降压1.拉贝洛尔： a、肾上腺素能受体阻滞剂。 口服、静滴 2.硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。,紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。,降压,3.酚妥拉明：肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10mg20mg溶入5%GS 100ml200ml，以10g/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整。,降压,4.硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量510g/min静脉滴注，每510分钟增加滴速至维持剂量2050g/min.,
15、降压,5.硝普钠：强效血管扩张剂。用法：50mg加入5%GS 500ml按0.50.8g/kg/min静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4小时。使用时避光。用药时间不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。,适时终止妊娠 经治疗后适时终止妊娠是解决根本问题的重要措施。 终止妊娠是治疗妊高征最有效的方法，不管使用什么药物，患者的病情都会有反弹。但是一旦终止妊娠，胎儿和胎盘被取出后，患者的血压下降，症状改善。,终止妊娠时机：（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后（2）重度子痫前期患者：小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。孕262
16、8周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕2834周，如病情不稳定，经积极治疗2448小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕37周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠。 （3）子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。,子痫的处理 1.一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。2.控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考
17、虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产后需继续应用硫酸镁2448小时，至少住院密切观察4天。 3.控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续160mmHg，舒张压110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症 。4.适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。,1、子痫病人的护理1）遵医嘱正确用药，迅速控制抽搐：硫酸镁为首选药物，必要性加用强有力的镇静药物哌替啶或冬眠合剂，降低颅内压给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注。2）避免刺激，以免诱发抽搐。3）特级护理，防止受伤。4）做好终止妊娠的准备。,护理,避免刺激：置病人于单间暗室，保持安静，避免声、光
18、刺激。各项护理操作应相对集中，动作轻柔，以免诱发抽搐。,特护，防止受伤：保持呼吸道通畅，吸氧。防止窒息或吸入性肺炎。抽搐发作时，床边加床挡以防坠伤。,用开口器或缠有纱布的压舌板和舌钳置于上下磨牙间和固定舌头以防唇舌咬伤或舌后坠阻塞呼吸道。,2、加强胎儿监护：指导孕妇胎动计数，勤听胎心音，必要时B超检查或电子胎心监护。嘱孕妇左侧卧位，间断吸氧，每日3次，每次1h，及时发现和纠正胎儿宫内缺氧，促进胎儿生长发育。,3.缓解焦虑 鼓励孕妇说出内心的感受和疑虑，向病人及家属解释病情及提供相关信息，说明该病的病理变化是可逆的，产后多能恢复正常，增强信心，鼓励主动配合治疗。,4.减轻水肿 记录液体出入量，每
19、日测体重、腹围，观察水肿变化。指导孕妇摄入蛋白质。执行医嘱给予利尿药物。保证充足睡眠（每日810h），左侧卧位，抬高下肢以促进血液回流，减轻水肿。,5.健康指导 （1）加强妊娠期保健，定期产前检查，发现异常及时处理。（2）合理饮食。进食富含蛋白质、维生素、铁、钙的食物及新鲜蔬果，不推荐严格限制食盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。低钙饮食（摄入量600mg/d）的孕妇补钙，口服至少1 g/d 。（3）保证充足的休息和愉快的心情，坚持左侧卧位以增加胎盘绒毛的血供。（4）在妊娠中期做好监护和预测，预测阳性者应密切随诊。,产后出血,概 述,发病率 占分娩总数23%,半数以上产妇死亡发生在分娩24
20、h内。 胎儿娩出后至胎盘娩出前 多见 胎盘娩出后至产后2小时 多 见 产后2小时至24小时 占孕产妇死亡第一位原因 世界范围内 每年有14万妇女死于产后出血,每4min有一个孕产妇死亡(AbouZahr C. Global burden ofmaternal death and disability J .BrMed Bull, 2003, 67: 1-11) 预后：失血性休克贫血、感染、死亡、 脑垂体坏死 席汉氏综合征,定 义,胎儿娩出后24小时内出血量超过 500ml。剖宫产时超过1000ml（八版） 胎儿娩出24h后 - 产褥期(6W),早期产后出血,晚期产后出血,与出血量测量有关,失血
21、量的测定及评估,称重法：产妇垫 1.05g=1ml,容积法：用量杯量取,面积法：1cm2 = 1ml,根据休克程度估计失血量,休克指数 = 0.5，血容量正常 休克指数 估计失血量 占循环比例 1.0 500-1500ml 10%-30% 1.5 1500-2500ml 30%-50% 2.0 2500-3500ml 50%-70%,休克指数 = 脉率 收缩压,产后出血,原因1、子宫收缩乏力：最常见（70%80%）。2、胎盘因素：3、软产道损伤：4、凝血功能障碍：少见,难以控制。,子宫收缩乏力,1、全身因素：产妇精神过渡紧张、产程长、难产、体力衰竭临产后过多使用镇静剂、麻醉剂； 产妇合并急慢性
22、的全身性疾病。2、局部因素：子宫过度膨胀 、子宫肌水肿、纤维发育不良 及子宫肌胎盘卒中。,胎盘因素,胎盘剥离不全；胎盘剥离后滞留；胎盘嵌顿；胎盘粘连；胎盘植入；胎盘和胎膜残留。,软产道损伤,急产；子宫收缩过强；产程进展过快；胎儿过大；保护会阴不当； 助产手术操作不当；未做会阴侧切、切口过小等。,会阴阴道裂伤分为四度,度：会阴皮肤及阴道入口处粘膜撕裂； 度：撕裂达会阴体筋膜及肌层，累及阴道 后壁粘膜，可由两侧向上延伸撕裂， 不规则，原解剖结构难辨，出血较多； 度：撕裂向会阴深部扩展，肛门括约肌断 裂，直肠粘膜尚完整； 度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠 腔外露，组织损伤严重，出血可不多。,宫颈
23、裂伤,会阴裂伤,凝血功能障碍,1、妊娠合并凝血功能障碍：再生障碍性贫血、重症肝炎等。2、妊娠并发凝血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等。,（二）临床表现,症状 产后出血者面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔及阴道内时，产妇表现为怕冷、寒战，打哈欠，懒言或表情淡漠，呼吸急促，甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。 软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。,（二）临床表现,体征 血压下降，脉搏细数，子宫收缩乏力性出血及胎盘所致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫低，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量出血。 血
24、液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫内者，宫低可升高，按摩子宫并挤压宫低刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。,（三）处理原则,三大原则1、针对病因迅速止血；2、补充血容量、纠正休克；3、防治感染。注意：分秒必争进行抢救,（4）护理措施,1、预防产后出血1）妊娠期加强孕期保健，定期产前检查及时治疗高危妊娠，或早孕时终止妊娠。高危妊娠提前住院。,1、预防产后出血,2）分娩期 第一产程：密切观察产程；保证基本需要；必要时用镇静剂。,第二产程严格无菌；指导使用腹压；适时会阴切开；应用缩宫素胎头、肩娩出要慢；,第三产程严禁过早牵拉脐带、按摩子宫仔细检查胎盘、胎膜是否完整软产道有无损伤,1、预防产后出血,3）产后期
25、产后观察：产后出血80%出现在2h内，故胎盘娩出后，应分别在第15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度排空膀胱早哺乳有出血危险的保持静脉通道、做好输血、急救的准备保暖,2、止血,（1）子宫收缩乏力性出血按摩子宫；应用缩宫剂：催产素填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情况危急时使用；结扎盆腔血管及子宫切除。,按摩子宫,缝合子宫,2、止血,（2）软产道损伤所致的出血：及时准确地修复是止血的有效措施。血肿先切开，消除血肿再缝合,（3）胎盘因素所致的出血要及时取出胎盘（4）凝血功能障碍 ：针对不同病因、疾病种类,协助胎盘娩出,钳刮残留胎盘,手取胎
26、盘,3、失血性休克的护理,补充血容量：必要时开放多条静脉通道环境安静、平卧、吸氧注意意识状态、皮肤颜色、呼吸、血压、脉搏、尿量、宫缩、恶露、会阴伤口做好会阴护理遵医嘱用抗生素防治感染。饮食护理：营养丰富易消化饮食,4、心理护理及健康教育,关心照顾患者，增加安全感。鼓励诉说内心感受。出院指导：加强营养、注意活动、子宫复旧和恶露、明确产后检查的时间和意义，按时产后检查、计划生育指导、禁盆浴、性生活、晚期产后出血等。,总 结,处理： 积极补充血容量，治疗休克 寻找病因，对因治疗,护理：准确检测出血量：称重法、容积法、 面积法，注意隐性出血 注意出血特点：量, 性状,色泽, 频率 注意子宫软、硬、缩复
27、情况 鉴别出血原因，宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤同时存在的情况,发生在急诊室的,29岁经产妇，妊娠38周，阵发性腹痛2小时，因骨盆狭窄一次剖宫产术后1年，到当地医院就诊，剖宫产手术准备后，因医院停电转到医大急诊，在途中产妇突感撕裂样腹部剧痛。查体：Bp4010mmHg，P不清，R困难，全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢救无效，产妇死亡。,问题：,产妇死亡的原因是什么？死亡的原因是否可以避免？将如何避免？,子宫破裂,子宫破裂,一、概述： 指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂，是产科严重的并发症,直接威胁母儿生命安全。 国内报道子宫破裂的发生率为0.14%0.55
28、%。国外报道子宫破裂的发生率为0.08%0.005%。,二、分类,按发生原因分 自发性破裂 损伤性破裂按发生时间分 妊娠期破裂 分娩期破裂 按破裂程度分 完全性破裂 不完全性破裂按发生部位分 子宫下段破裂 子宫体部破裂,三、病因与发病机理,1.胎先露部下降受阻：产道异常 胎儿异常 胎位异常 头盆不称等2.子宫瘢痕：体部的疤痕在妊娠的晚期发生破裂，子宫下段的疤痕多发生在临产后 3.宫缩剂使用不当 4.产科手术创伤,四、临床表现,先兆子宫破裂 1 产程延长，胎先露下降受阻 2 宫缩强而频 ，病理性缩复环形成 3产妇下腹剧烈疼痛，排尿困难，血尿 4 胎心率改变或听不清。5 产妇烦躁不安,下腹部疼痛难
29、忍、拒按,表情极其痛苦,呼吸急促,脉搏加快6 排尿困难、血尿7 胎心先加快后减慢或听不清，胎心率异常,临床表现,子宫破裂： 完全性子宫破裂：宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。 产妇突感下腹部一阵撕裂样的疼痛之后腹痛骤减，宫缩停止。稍感舒适即出现面色苍白,出冷汗,脉搏细数,呼吸急促,血压下降等休克征象。查体：全腹压痛、反跳痛，腹壁下清楚的触及胎体。缩小的宫体位于胎儿侧。胎心、胎动消失。阴道有鲜血流出,量可多可少。,临床表现,不完全性子宫破裂 子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未破裂，宫腔于腹腔不通。子宫破裂处有明显的压痛。如在阔韧带两叶之间破裂，可形成阔韧带血肿。胎心不规则。,五、处理原则,1.先兆子
30、宫破裂立即抑制子宫收缩,如肌注哌替啶尽快行剖宫产术,迅速结束分娩2、子宫破裂一旦确诊，抢救休克同时积极进行剖宫产术。手术根据产妇的状态、子宫破裂的程度、感染程度及有无子女决定是否保留子宫,六、护理措施,（一）预防子宫破裂1、加强计划生育宣传，减少多产。2、加强产前检查，及时诊断处理胎位异常，胎儿异常、产道异常。3、对有剖宫产史或有子宫手术史的患者,应在预产期前2周住院待产。4、严格掌握子宫收缩剂的使用指征和方法。,(二)先兆子宫破裂患者的护理,1.密切观察产程进展及胎儿心率的变化。2.出现宫缩过强下腹部压痛,或腹部出现病理性缩复环,应立即报告医师或停止催产素引产。3.测量孕妇的生命体征、抑制宫
31、缩、吸氧,做好剖宫产的术前准备,输液、输血准备。4.协助医师向家属交待病情,并获得家属签字同意手术。,(三)子宫破裂患者的护理(1),1.迅速给予输液、输血,短时间内补足血容量。2.补充电解质及碱性药物,纠正酸中毒。3.保暖、给氧做好术前准备,并于术中、术后应用大剂量抗生素以防感染。4.心电监护，严密观察并记录生命体征、出入量。,(三)子宫破裂患者的护理(2),5.急查血红蛋白,评估失血量。6.心理支持：解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响；对胎儿已死亡的产妇,帮助其度过悲伤阶段；提供舒适的环境,给予生活上的护理,鼓励进食,以更好地恢复体力；提供产褥期的休养计划,帮助产妇尽快调整情绪,接受
32、现实,以适应现实生活。,发生在手术室,26岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，BP：10050mmHg，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止,问题：,可能的疾病有哪些？为明确诊断还应做什么检查？ 发生的原因是什么？应该如何处理？,羊水栓塞,概述,羊水栓塞：分娩过程中羊水进入母血循环引起突发肺栓塞、过敏性休克、DIC及多脏器功能衰竭等一系列严重症状的综合征。发病急、病情凶险。足月分娩者死亡率70%80%，早中期流产病情较缓和。,病因,宫腔压力增高、子宫壁静脉壁破裂,病理生理,4. DIC,三、临床表现,DIC阶段：全身广泛性出血
33、，大量阴道流血，血尿，出血量和休克症状不一致,肾功能衰竭期：少尿、无尿、尿毒症的表现,休克阶段：突然发生烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等症状，继而呼吸困难、胸闷、发绀、血压下降、抽搐，休克、心跳停止等,临床表现,四、处理原则,五、护理,一级监护,二级监护,三级监护,对象:24h以内，或24h以上但合并急性肾功能衰竭期、休克等。要求：持续心电监护，每15-30min记录1次心率、血压、子宫收缩等。,对象:24h以后，无明显并发症及病情不稳定者。要求：持续心电监护，每1-2h记录1次心率、血压、子宫收缩等。,对象:3-5天后，无并发症。要求：每 2-4h记录1次心率、血压、子宫收缩等。,护理措施
34、,如患者神志清醒，应给予鼓励，使其增强信心并相信自己的病情会得到控制。对于家属的恐惧情绪表示理解和安慰，适当的时候允许家属陪伴患者，向家属介绍患者病情的严重性，取得配合。,异位妊娠,一、概述(一),定义:受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，称为异位妊娠。 习称宫外孕。,一、概述(二),异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、子宫颈妊娠、子宫残角妊娠以及剖宫产术后切口瘢痕妊娠等，其中输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的95左右。,卵巢妊娠,一、概述（三）,异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约2%，当异位妊娠破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，如
35、不及时诊断、处理，可危及患者生命，是孕产妇的主要死亡原因之一。,二、病因,1.输卵管炎症2.输卵管妊娠史及手术史3.输卵管发育不良或功能异常4.输卵管子宫内膜异位症5.避孕失败6.辅助生殖技术,三、输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠,1、输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血,2、输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部及间质部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床
36、于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血量多易休克,3、陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连,4、继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,5、输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养细胞产生HCG，黄体雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点,四、病情评估,临床表现 停经 腹
37、痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,临床表现,1.停经史（68周），约有2030%的病人问不出停经史。2.腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。,临床表现,3.阴道流血 患者常有短期停经或月经延迟数天，以后有少量阴道不规则流血。必须详细询问患者末次月经的时间、性质、出血量，并与以前的月经情况相比较。4.晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，患者可出现头晕、眼花、出汗、晕厥，严重时出现休克。
38、症状的严重程度取决于失血量和失血速度。,临床表现,5.腹部包块 在异位妊娠早期，尚未流产和破裂时，腹部检查常是柔软的，多不能触及包块，或仅有一侧附件区的压痛。6.其他症状 可出现上腹或胃部疼痛，恶心、呕吐、腹泻、排便感、腰痛、排尿不畅等。,护理评估,1.病史 应仔细询问月经史，以准确推断停经时间。注意不要将不规则阴道流血误认为末次月经，或由于月经仅过期几天，不认为是停经。此外，对不孕、放置宫内节育器、绝育术、输卵管复通术、盆腔炎等与发病相关的高危因素予以高度重视。,护理评估,2.身心状况 输卵管妊娠未发生流产或破裂前，症状及体征不明显。当患者腹腔内出血较多时呈贫血貌，严重者可出现面色苍白，四肢
39、湿冷，脉快、弱、细，血压下降等休克症状。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38。下腹有明显压痛、反跳痛，尤以患侧为重，肌紧张不明显，叩诊可有移动性浊音。由于输卵管妊娠流产后破裂后，腹腔内急性大量出血及剧烈腹痛，以及妊娠终止的现实都将使孕妇出现较为激烈的情绪反应，可表现出哭泣、自责、无助、抑郁和恐惧等行为。,护理评估,3.诊断检查 腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。 盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触
40、痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。,护理评估,超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。,护理评估,阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。,护理评估,诊断性刮宫：主要用于鉴别异位妊娠和宫内妊娠。(7)腹腔镜检查：腹腔镜检查一直是诊断异位妊娠的金标准，但在通常情况下，只用在诊断比较困难的病例。,(8)孕酮测
41、定（八版增加） ：血清孕酮的测定对判断正常妊娠胚胎的发育情况有帮助。输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在1025ng/mL之间。如果血清孕酮值5ng/mL，异位妊娠几率小于1.5；如果其值5ng/mL，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。,五、救治措施（一）,治疗：手术治疗，药物治疗。手术治疗：分为根治手术和保守手术。,根治手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。应在积极纠正休克的同时，迅速开腹或腹腔镜切除输卵管。,五、救治措施（二）,保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，
42、情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。,五、救治措施（三）,药物治疗适应症：输卵管妊娠在流产或破裂前；无药物治疗禁忌症；妊娠囊直径不超过4cm ；已无明显内出血；血-HCG2000U/L。,五、救治措施（三）,方法：在监测血-HCG的同时化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶。,六、急救护理,1.配合医生积极纠正患者休克症状，同时做好术前准备。手术治疗是输卵管异位妊娠的主要处理原则。有严重内出血或失血性休克的患者，护士应迅速建立静脉通道并保持畅通，以便配合医生积极纠正休克、补充血容量，患者平卧、吸氧、保暖，并按急诊手术要
43、求迅速做好术前准备。,六、急救护理,2.准备术后休养环境。铺好麻醉床，调节室温2426，以防术后寒颤，备好各种急救物品、药品、器械等。 3.密切观察病情变化。严密监测生命体征，并观察患者的神志、面色、尿量等，及时发现休克征象。4.做好急救观察记录。5.积极协助医师对患者进行各项检查, 及时正确取送各项标本。,附：剖宫产术后切口瘢痕妊娠,caesarean scar pregnancy （CSP）全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠。是因剖宫产后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大或瘢痕上有微小裂孔，胚胎着床于子宫切口瘢痕的微小缝隙上。,流行病学,它是一种极少见的异位妊娠内型，是剖宫产术后一种少见而危
44、险的远期并发症。1978年Larsen 等首次报道第一例CSP, 此后关于CSP 的报道及研究越来越多。2008年Mckenna报道CSP发生率为0.045% ,在有前次剖宫产瘢痕的妇女中，发生率可能达到0.15%。 在有剖宫产史的异位妊娠中占6.17%,近几年有明显上升趋势。,相关因素,剖宫产率上升是主要原因剖宫产切口情况可能有关（剖宫产次数、缝合方法、剖宫产原因等）剖宫产距妊娠的时间 宫腔操作增加 (人流、宫腔镜手术)内膜连续性的破坏（人流、刮宫等宫腔操作）,发生机制,确切的发生机制，报道少可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。通过剖宫产瘢痕和宫
45、内膜间的微小管道入侵宫腔操作导致宫内膜连续性破坏，局部形成裂隙或裂开缺损剖宫产瘢痕憩室形成，胚胎直接长入,CSP分型,内生型1 ：妊娠囊种植在子宫切口处瘢痕，向子宫峡部或宫腔内生长。此种可进展为活产, 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血.外生型2 ：妊娠囊深，种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。 1. Vial Y，Petignat P，Hohlfeld PPregnancy in a cesarean scar JUltrasound Ob
46、stet Gynecol，2000，l 6(6)：592593； 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.,临床特点,CSP多发生在妊娠56周至16周，极少数超过3个月39的病例早期表现无痛性阴道少量流血，16的患者同时伴有轻至中度的腹痛，9仅表现腹痛。突发腹痛和大量阴道流血是子宫破裂的先兆。生命体征的改变和晕厥提示子宫破裂。临床查体常没有明显体征，但在即将发生子宫破裂时子宫变软。 Rotas MA，Haberman S，Levgur MCesarean scar eetopie pregnancies：etiology，diagnosis and managementJObstet Gynecol，2006，107t(6)：13731381,
